從20世紀90年代開(kāi)始，美國、德國、日本、中國等世界主要國家紛紛開(kāi)始對本國的醫療制度進(jìn)行改革。改革的起因，既有現代醫學(xué)和醫療發(fā)展在全世界范圍內引起的具有普遍性的挑戰，如醫療費用持續大幅度升高；也有各國由于各自不同的醫療制度在運作過(guò)程中出現問(wèn)題而面臨的具有特殊性的困境。近20年來(lái)，各國的醫療制度改革時(shí)斷時(shí)續，在本國都引起過(guò)不小的社會(huì )和政治爭議，在中國也不例外。

　　與我國同屬社會(huì )型醫療保障體系的德國，是世界上最早實(shí)施社會(huì )保障制度的國家，擁有較為發(fā)達和完善的醫療保障體系，對我國具有借鑒意義。

醫改啟示：兼顧公平與效率的實(shí)踐范本" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201511/20151130114659258.png" />

　　深度：德國醫改怎么改

　　德國將資本主義經(jīng)濟和社會(huì )福利體制相結合，向公民提供廣泛而優(yōu)質(zhì)的福利和公共服務(wù)。醫療保險制度是德國醫療衛生體制的核心，其以“團結互助、社會(huì )共濟和高度自治”著(zhù)稱(chēng)于世。20世紀八九十年代以來(lái)，德國實(shí)施的一系列醫療衛生體制改革也都圍繞著(zhù)社會(huì )公平而展開(kāi)，在醫療費用控制、藥品議價(jià)、加強監管、擴大醫療保障覆蓋面、疾病基金自由選擇以及風(fēng)險結構補償機制的引入等方面取得了大量成就。同時(shí)，為了應對勞動(dòng)力市場(chǎng)的沖擊，德國還開(kāi)始重新思考醫療衛生籌資體制與勞動(dòng)力市場(chǎng)的關(guān)系。毫不夸張地講，德國的醫療衛生體制走在了世界前列。

　　在德國醫療衛生體制改革中，決策高層與普通民眾達成了一個(gè)普遍共識，即一個(gè)國家的醫療體制應該達到三方面的目標：所有公民都能平等地享有醫療衛生服務(wù)；應該高效合理地分配醫療衛生資源；病人享有對醫院和醫生的自由選擇權。

　　依法保障社會(huì )公平，是我國醫改的重中之重

　　德國醫改的核心精神即在于社會(huì )團結與公平。首先，德國的醫療保險具有囊括全民的覆蓋率，90%的公民加入了法定醫療保險系統，其余民眾則購買(mǎi)私人醫療保險。其次，就業(yè)者、個(gè)體戶(hù)及失業(yè)者都享有醫療保障，德國也充分考慮了兒童醫療保險的問(wèn)題。再次，在制定醫保政策中，德國充分考慮了參保人的性別、年齡、收入和疾病史等風(fēng)險狀況，力求達到最大的公平。更值得注意的是，醫療保險不僅僅涉及看病就醫時(shí)的醫療費用，還包括疾病預防、長(cháng)期護理以及全民健康水平提升等方面。早在1883年，德國就頒布了疾病保險法。之后歷次的改革都伴隨著(zhù)改革法案的產(chǎn)生和種種政策法規的制定，通過(guò)加強立法來(lái)保障改革措施的實(shí)施。

　　目前，中國不同社會(huì )成員醫療衛生需求的實(shí)際滿(mǎn)足程度差異巨大，并且由于收入差距的擴大而產(chǎn)生嚴重的兩極分化效應。富裕階層的醫療衛生需求可以得到充分滿(mǎn)足，而大多數社會(huì )成員，特別是農村人口以及低收入城市居民的醫療衛生需求，還很難得到滿(mǎn)足，貧困階層往往連基本的醫療衛生保障也無(wú)法獲得。2000年，世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個(gè)成員國中倒數第4。不管在中國的農村還是城鎮，醫療保險制度本身都不具有強制性。改革開(kāi)放后，農村合作醫療制度一直堅持自愿原則，而城鎮醫療保障制度雖然名義上具有強制性，但在實(shí)際操作中因過(guò)分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關(guān)待遇。

　　因此，在中國的醫改進(jìn)程中，依法保障社會(huì )公平，應該是重中之重。應加快建立完善醫保體系，本著(zhù)低水平、廣覆蓋的原則，多方籌集資金，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度。在城市，完善城鎮職工基本醫療保險制度，建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險。在農村，加快推進(jìn)以大病統籌為主的新型合作醫療建設。有條件的地方可考慮以設區的市為單位，建立城鄉統一的醫療保險制度。

　　轉變政府職能，實(shí)現“管辦分離”

　　德國在衛生領(lǐng)域實(shí)施衛生服務(wù)購買(mǎi)者與提供者的分離，政府并不直接經(jīng)營(yíng)醫院，而是把衛生工作的重點(diǎn)放在公立醫院自治甚至公司化管理上，使醫院能夠在人、財、事等方面擁有更大的自主決策權，并且在醫療服務(wù)市場(chǎng)中加強引入競爭機制，使醫院變成自負盈虧的實(shí)體。這樣，能夠加強醫院的責任感，產(chǎn)生硬約束與相應的激勵機制，促進(jìn)醫院自身與整個(gè)社會(huì )醫療服務(wù)體制的協(xié)調發(fā)展。而政府則從具體的管理事務(wù)中解放出來(lái)，把工作重點(diǎn)放在制定相關(guān)政策法規、宏觀(guān)調控及對醫院工作的監督評價(jià)上。

　　而中國政府對醫療領(lǐng)域的管理，很多時(shí)候都存在越位現象。首先，政府干預醫療機構的運營(yíng)，政府擁有公立醫療機構的人事任免權、財務(wù)管理權、投資決策權和職稱(chēng)評定等權利，而醫療機構帶來(lái)的收益也進(jìn)一步鞏固了政府的直接干預行為。其次，政府全面管理醫療保障領(lǐng)域資金，將醫療保障基金標準制定權、收繳權、管理權和使用權集于一身，其他單位、個(gè)人和社會(huì )未能享有監管政府行為的權利。這就給基金安全帶來(lái)了極大的隱患，基金被擠占、挪用現象很難完全避免。最后，政府控制了大部分的醫療資源，公立醫療機構享有很多特殊政策，阻礙了其他所有制形式的醫療機構如私營(yíng)醫院進(jìn)入到醫療保障領(lǐng)域，減弱了他們的競爭力，這實(shí)際上在一定程度上否定了病人的自由選擇權，回避了醫療領(lǐng)域應有的競爭，降低了醫療保障領(lǐng)域的運行效率。

　　因此，逐漸轉變政府職能，實(shí)行“管辦分離”，改變政府與公立醫院之間的行政科層關(guān)系，逐步調整政府在醫療衛生服務(wù)體系中的角色和定位，將是中國進(jìn)一步醫改的方向。

　　“藥品參考價(jià)格制度”實(shí)現價(jià)格控制

　　德國是最早實(shí)行醫藥分開(kāi)制度的國家之一。在德國，84%的藥品通過(guò)藥店銷(xiāo)售，其中70%為處方藥和可報銷(xiāo)的非處方藥，14%為不能報銷(xiāo)的非處方藥。另外16%的藥品由超市銷(xiāo)售，醫院銷(xiāo)售微乎其微。值得注意的是，在醫藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域，德國并未實(shí)行完全放任的自由市場(chǎng)，而是國家監管同樣嚴厲。尤其表現在市場(chǎng)流通領(lǐng)域，德國目前僅有10個(gè)大的醫藥批發(fā)商，而其中3個(gè)壟斷了市場(chǎng)份額的60%~70%。同時(shí)德國的藥品議價(jià)制度也卓有成效地控制了藥品的價(jià)格。

　　“以藥補醫”是中國目前藥品費用居高不下的一個(gè)重要原因。在中國，“醫藥分開(kāi)”的呼吁由來(lái)已久，但因無(wú)法解決以藥養醫的補償機制而遲遲不能付諸實(shí)施。近年來(lái)一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問(wèn)題在于，有關(guān)政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個(gè)人利益的共同體，醫院必然以其自身經(jīng)濟利益最大化為目標進(jìn)行選擇，有關(guān)問(wèn)題和矛盾不可能解決。

　　改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路存在一定的問(wèn)題，因此需要進(jìn)一步探索解決之道，德國藥品參考價(jià)格制度或許能給我們啟示。德國政府對藥品價(jià)格的干預主要還是通過(guò)“參考價(jià)格制度”來(lái)實(shí)現的。該制度首先根據一定的標準對藥品進(jìn)行歸類(lèi)，對每一類(lèi)藥品規定一個(gè)固定的可由政府或醫保基金報銷(xiāo)的價(jià)格。如果病人所用藥品高于同類(lèi)藥品的參考價(jià)格，其差額由病人負擔，如低于參考價(jià)格，則按實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格報銷(xiāo)。參考價(jià)格制度的目的是控制第三方付費者（政府或保險公司）的藥費支出，而非全面限制醫藥產(chǎn)品的消費。參考價(jià)格制度力圖通過(guò)減少對高價(jià)藥品的需求（從需方）和刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)（從供方）兩個(gè)方面來(lái)降低藥品價(jià)格。

　　引入競爭機制，鼓勵各類(lèi)所有制醫院的發(fā)展

　　充分利用社會(huì )醫療服務(wù)資源，對其采取靈活的管理政策。從德國醫院近幾年的發(fā)展趨勢來(lái)看，公立醫院正處于規模縮減中，而營(yíng)利性醫院不斷擴張。可以說(shuō)，私有化是德國衛生服務(wù)系統的另一個(gè)重要特征。有些服務(wù)幾乎全部依賴(lài)于私立衛生服務(wù)提供者，如開(kāi)業(yè)醫生和牙科服務(wù)以及私立藥房的藥事服務(wù)等。在其他領(lǐng)域，私立非營(yíng)利、私立營(yíng)利和公立部門(mén)衛生服務(wù)提供者共同提供服務(wù)，如在醫院和社會(huì )保健領(lǐng)域。私立健康保險公司與國家強制性健康保險也并存。甚至有研究認為，德國的私立醫院在今后將會(huì )得到進(jìn)一步增長(cháng)。

　　充分鼓勵發(fā)展私立醫院等各種所有制類(lèi)型的醫院，能夠吸引社會(huì )資本投資于醫療衛生服務(wù)領(lǐng)域，在總體上保證社會(huì )有足夠的醫療服務(wù)能力，滿(mǎn)足大眾醫療衛生的需求。與此同時(shí)，多種所有制醫院的出現也減輕了政府的財政負擔。但有一點(diǎn)不容忽視，在積極發(fā)展私立醫院提供醫療衛生服務(wù)的同時(shí)，政府必須做好監管與協(xié)調工作，使得私立醫院能夠平穩地融入醫療服務(wù)體系，盡可能降低醫患摩擦。根據德國的經(jīng)驗，政府對營(yíng)利性醫院除了收稅以外，并不是放任自流。營(yíng)利性醫院也可以列入政府的醫院發(fā)展規劃，享受政府的有關(guān)優(yōu)惠政策，為各類(lèi)醫院良性競爭創(chuàng )造公平的制度環(huán)境，這對于中國的改革也很有啟示意義。