月4日，北京市人力資源和社會(huì )保障局公布新增277家醫療保險定點(diǎn)醫療機構名單，為近年來(lái)北京市最大規模的一次集中認定，至此，北京市醫保定點(diǎn)醫療機構總數達2200家。與此同時(shí)，北京參保者可直接就醫且不受限制的定點(diǎn)機構再增50家，達到300余家。

　　然而，就在12天前，北京市審計局剛剛公布了北京市醫保基金結余情況。數據顯示：北京基本醫保基金結余缺口近百億元，基金結余低于警戒水平。

　　此前，人社部門(mén)以“擔心醫保基金入不敷出”為由，連續六年沒(méi)有對北京的民營(yíng)醫院以及新增部分公立醫院敞開(kāi)醫保定點(diǎn)的大門(mén)，此次集中認定多家醫保定點(diǎn)醫療機構，被業(yè)內看成是一次重大進(jìn)步。

　　新增定點(diǎn)醫院中，民營(yíng)醫院占半壁江山

　　新增的醫保定點(diǎn)機構中，包含北京惠民中醫兒童醫院、北京麥瑞骨科醫院、瑪麗婦嬰醫院、北京嫣然天使兒童醫院等277家醫療機構，為近年來(lái)北京市最大規模的一次集中認定。在這些機構中，社區衛生服務(wù)中心6家，社區衛生服務(wù)站159家，養老機構內設醫務(wù)室37家，醫院75家。新增277家醫保定點(diǎn)醫療機構后，北京定點(diǎn)醫療機構總數達到2200家。

　　值得一提的是，在新增的75家醫院當中，綜合醫院25家，中醫院26家，專(zhuān)科醫院24家。其中73家為社會(huì )辦醫療機構。據北京市人社局相關(guān)負責人介紹，此次增加醫保定點(diǎn)醫療機構過(guò)程中，全市在認定范圍、認定標準和條件要求等方面，對社會(huì )辦和政府辦醫療機構，實(shí)行同等對待，一視同仁。

　　北京基本醫保基金結余仍存近百億缺口

　　一家醫院是否成為醫保定點(diǎn)醫療機構，直接關(guān)系到患者數量，這個(gè)難題也時(shí)常成為醫院管理者的“心頭之痛”。然而，無(wú)論是民營(yíng)醫院還是公立醫院，是否可以加入醫保，并不是衛生行政部門(mén)一家“說(shuō)了算”，而是需要包括人力社保等多部門(mén)根據醫院軟硬件綜合水平來(lái)確定，醫院同時(shí)要提供病歷、門(mén)診量的考核情況、藥占比，以及一切與醫療安全有關(guān)的數據，人社部門(mén)才能放心地給予定點(diǎn)醫保資格。

　　眾所周知，人社部門(mén)近年來(lái)出臺多項規定嚴控社保基金被濫用，在此背景下，一旦醫保準入對包括民營(yíng)醫院在內的所有醫院全面放開(kāi)，勢必造成醫保基金入不敷出。

　　7月23日，北京市人大常委會(huì )聽(tīng)取了2014年市級決算草案報告和市級預算執行和其他財政收支的審計報告。市審計局局長(cháng)吳素芳在審計報告中說(shuō)，首次納入審計范圍的基本醫療保險基金，2014年收入682.7億元、支出648.36億元，結余34.34億元，滾存結余227.06億元。

　　北京市審計局指出，基本醫保基金累計結余作為風(fēng)險預警監測的關(guān)鍵指標，應保證不低于6至9個(gè)月的平均支付水平，按6個(gè)月計算，北京基本醫保基金累計結余至少應達到324.18億元，現在還有近100億元的缺口。

　　事實(shí)上，北京早在數年前時(shí)就曾被爆出過(guò)“醫保基金入不敷出”的消息。2011年7月，北京市下發(fā)《關(guān)于基本醫療保險基金實(shí)行總量控制的通知》，要求對北京市基本醫療保險基金的費用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行總量控制，當時(shí)就有業(yè)內人士曾經(jīng)擔憂(yōu)“北京醫保可能沒(méi)錢(qián)了”。

　　若仔細分析歷年數據會(huì )發(fā)現，北京醫療花費的快速上漲始自2009年。2008年，北京醫保基金當年收支結余高達58億元，結余率在全國處于前列；2009年，結余減少為30億元；到2010年，更下降到18億元。盡管北京人保部門(mén)在隨后歷年公布的社保事業(yè)發(fā)展情況報告中宣布北京醫保基金收支平衡，但業(yè)內對北京醫保“收不抵支”的擔憂(yōu)卻從未消退。

　　專(zhuān)家：基金缺口與放開(kāi)準入并不矛盾

　　有消息稱(chēng)，2011年時(shí)的上海和北京城鎮職工醫保基金確實(shí)出現了收不抵支。中國社科院一項測算得出初步結論稱(chēng)，城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字，也就是二線(xiàn)以上城市的城鎮職工醫保基金將無(wú)法做到當年平衡。

　　此次北京大規模集中認定醫保定點(diǎn)醫療機構，被業(yè)內看來(lái)是是個(gè)重大進(jìn)步，說(shuō)明北京醫保基金“持續陰霾的狀況已經(jīng)放晴”。對此，對外經(jīng)濟貿易大學(xué)教授、保險法與社會(huì )保障法研究中心主任王國軍在接受健康界采訪(fǎng)時(shí)表示，醫保基金結余存在缺口與認定新的醫保定點(diǎn)機構并不矛盾，盡管報銷(xiāo)金額數量會(huì )因此上升，但就診患者總數并不會(huì )因此而增加，有結余只是意味著(zhù)更有助于相關(guān)部門(mén)增加定點(diǎn)醫療機構，絕不是醫保結余存缺口就不能引入新的醫療機構。

　　王國軍表示，一次性大規模集中認定新的醫保定點(diǎn)醫療機構需要三個(gè)客觀(guān)條件：首先是醫保基金運行穩定、安全；其次是當地財政實(shí)力雄厚；第三則是年輕人數量穩步增加。

　　“北京的特殊性在于醫療花費較少的年輕勞動(dòng)力多，這部分人群所交醫保的金額一定大于支出，隨著(zhù)人口老齡化的到來(lái)，醫保基金收不抵支一定是無(wú)法避免的，但結余多并不代表相關(guān)部門(mén)工作做得好，入不敷出的同時(shí)如果百姓滿(mǎn)意，也是允許發(fā)生的。”王國軍建議，未來(lái)醫保基金支大于收的情況下，應及時(shí)使用新的資源注入，比如加大財政投入、國企改革中退出的資本投入到醫保基金當中等，用來(lái)增加基金的存量。

　　醫療機構需“能進(jìn)能出”

　　部分醫療機構編造虛假住院手續等騙保行為一直受到相關(guān)部門(mén)嚴厲打擊，此前各地相繼被爆出醫療機構因騙保行為被取消醫保定點(diǎn)資格的消息。王國軍認為，相關(guān)部門(mén)需要制定嚴格的制度，讓醫療機構在醫保資格上做到“能進(jìn)能出”。

　　首都醫科大學(xué)衛生管理與教育學(xué)院教授崔小波告訴健康界，臺灣最初在實(shí)行全民健保時(shí)，曾出現過(guò)大規模騙保行為，比如“壞一顆牙，拔十遍”、“健康人被診斷為癌癥”等，相關(guān)部門(mén)對醫療機構的處罰是“騙一罰十”，也就是醫療機構就要受到所騙取金額十倍的罰款，嚴厲的處罰讓臺灣騙保行為瞬間減少。

　　除醫療機構之外，患者也時(shí)常成為騙保行為的“幫手”。王國軍同時(shí)建議，醫保部門(mén)對患者的行為要在制度和技術(shù)上進(jìn)行規范，減少“一人看病全家吃藥”的情況。目前，北京醫保定點(diǎn)醫療機構內已經(jīng)實(shí)現不同科室內的就診信息互聯(lián)互通，有效避免了重復開(kāi)藥等浪費醫保基金的問(wèn)題。

　　近期，北京通過(guò)在協(xié)和醫院與301醫院等8家大中型醫院間的就診信息互聯(lián)互通試點(diǎn)工程，取得了顯著(zhù)成效，8家醫院間原來(lái)周均約40萬(wàn)元的重復開(kāi)藥金額，已經(jīng)銳降至周均1萬(wàn)元左右。在試點(diǎn)成功后，人社部門(mén)將總結經(jīng)驗并向全市推廣。