智慧醫保平臺有多聰明？

　　“診療開(kāi)藥它能實(shí)時(shí)提醒”

　　即時(shí)告知功能

　　1.參保人在醫生工作站的讀卡器上插入社保卡。

　　2.相應信息瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調取→讀卡器可疑信息反饋”的循環(huán)。

　　診療開(kāi)藥反饋

　　醫生診療、開(kāi)藥時(shí)，若相應信息涉及可能違反平臺設置的醫療、醫保等規則，平臺仍將第一時(shí)間反饋。

　　系統實(shí)時(shí)提醒扼制違規苗頭。

　　案例

　　項目收費違規“智能提示”立即彈出。

　　“該項目?jì)H限女性使用，該藥品只適應于：年齡≤14歲，該藥品限胰腺炎、食道靜脈出血、腸梗阻使用，該項目超過(guò)物價(jià)標準收費。”近日在廈門(mén)市的各醫保定點(diǎn)機構，經(jīng)常可以看到醫生開(kāi)出處方后系統會(huì )跳出醒目的“醫保智能提示”。這是智慧醫保信息管理平臺的“實(shí)時(shí)提醒系統-事前、事中提醒”在發(fā)揮管理效用。

　　解讀

　　在人社局的大力推動(dòng)下，智慧醫保信息管理平臺按照“以防為主，防控結合”的指導思想，與我市醫保醫生工作站實(shí)現無(wú)縫對接。參保人在醫生工作站的讀卡器上插入社保卡，相應信息在一瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調取→讀卡器可疑信息反饋”的循環(huán)，這就是實(shí)時(shí)提醒系統的即時(shí)告知功能。不僅如此，在醫生診療、開(kāi)藥時(shí)，若相應信息涉及可能違反平臺設置的醫療、醫保等規則，平臺仍將第一時(shí)間反饋，這仍在一瞬間完成，既不影響參保人刷卡速度，也友好提醒了醫生，實(shí)現事前有效預防。

　　今年1月1日至6月30日，平臺總交易量為890多萬(wàn)次，事前提醒16萬(wàn)多次，經(jīng)過(guò)提醒后，有效防范12818人次意圖超量取藥的違規現象發(fā)生；事中審核6384次，事中提醒依從率24.6%，有效攔截1571條問(wèn)題單據。實(shí)時(shí)提醒啟動(dòng)后，監測事后違規情況，對比2015年1月和6月的數據發(fā)現限兒童使用藥品、超劑量使用、藥品累計用量異常、門(mén)診就診機構數異常、限搶救和工傷保險等事前、事中提醒的規則對應的事后篩查可疑費用下降明顯，6條規則涉及可疑總費用減少135萬(wàn)元，下降14.39%，相應的違規單據減少27620條，將大量違規苗頭扼制在費用發(fā)生之前。

　　“診療情況它能智能審核”

　　審核范圍

　　定點(diǎn)醫療機構存在的上傳數據不規范、不準確，非適應癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開(kāi)展手術(shù)，不合理收費，濫用治療項目等問(wèn)題。

　　審核能力

　　對全市所有定點(diǎn)醫療機構門(mén)診住院?jiǎn)螕饤l審核，100%篩查海量數據，違規檢出率、準確率大幅提高。

　　查出可疑單據降低支付風(fēng)險。

　　案例

　　事后審核跟蹤數據病人可合理用藥……“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片（耐事后審核跟蹤數據病人可合理用藥信）剩余44天用量。”在廈門(mén)中山醫院朱醫生要為陳某刷卡開(kāi)藥時(shí)，他的醫生工作站自動(dòng)彈出了三秒鐘的“醫保智能提示”。在詳細詢(xún)問(wèn)病史及用藥情況后，朱醫生告知病人合理用藥的原則，患者陳某打消了繼續開(kāi)取埃索美拉唑鎂腸溶片的念頭。事后審核跟蹤數據發(fā)現，該患者確實(shí)存在44天剩余藥量，且經(jīng)過(guò)系統提示和醫生提醒后，陳某近期未再在全市定點(diǎn)醫療機構開(kāi)取此類(lèi)藥品。

　　解讀

　　平臺除開(kāi)發(fā)重在“防”的實(shí)時(shí)提醒系統外，還打造了智能審核、預警分析、綜合評價(jià)和誠信管理等其他系統，通過(guò)各系統無(wú)縫銜接和深度融合，強化事前提醒、事中警示，有效事后管控，實(shí)現對浪費、濫用、欺詐醫保基金的行為篩查和對不合理使用醫保基金行為的控制，進(jìn)一步降低醫保基金支付環(huán)節風(fēng)險。

　　事后智能審核系統針對全市所有定點(diǎn)醫療機構門(mén)診住院?jiǎn)螕饤l審核，可以改變傳統人工審核無(wú)法實(shí)現的對海量數據的100%篩查，違規檢出率、準確率將大幅提高。2014年7月份以來(lái)，系統篩查出190多萬(wàn)條違規、可疑單據，充分暴露定點(diǎn)醫療機構存在上傳數據不規范、不準確，非適應癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開(kāi)展手術(shù)，不合理收費，濫用治療項目等問(wèn)題，經(jīng)過(guò)反饋，敦促定點(diǎn)機構整改，統計事后審核數據，發(fā)現上述問(wèn)題趨向規范。