統計數字最能說(shuō)明改革的效果

　　2014年，三明市22家縣級以上公立醫院醫藥總收入的22.28億元中，醫務(wù)性收入（醫院的實(shí)際可支配收入）占63%，比改革前的39.9%凈提高了57%。如果在改革前，醫療機構要獲得14.06億元的醫務(wù)性收入，則醫藥總收入需要達到35億元，而改革后醫療機構總收入只有22億多元，就獲得了同樣的醫務(wù)性收入。二者相差的13億元就是改革紅利。

　　籠子還是那么大，麻雀卻換成了百靈鳥(niǎo)。醫院收入結構的轉型是三明各項醫改舉措得以成功的基石。收入結構改變后大幅增長(cháng)的醫務(wù)性收入就是公立醫院開(kāi)展綜合改革的源頭活水，紅利的來(lái)源，有了這個(gè)前提條件，薪酬制度改革、醫院管理制度改革等綜合措施才有輾轉騰挪的空間。

　　改革紅利從哪來(lái)？

　　“醫改的主方向不能偏，核心點(diǎn)不能錯，突破口要找得準。”詹積富說(shuō)，取消15%的藥品加成只是掀開(kāi)了改革的“門(mén)簾”，絕不是改革的最終目標。有的地方眼睛盯著(zhù)取消加成后政府的補償，結果只能是就加成補加成，造成藥價(jià)虛高和看病貴的機制完全沒(méi)變，百姓的看病負擔并沒(méi)有得到減輕。

　　詹積富說(shuō)，醫改不能僅僅研究增量，要更多去研究存量，研究如何把浪費的衛生資源轉為醫院的可支配收入，真正用于衛生事業(yè)的運行和發(fā)展，這才是巨大的改革紅利的來(lái)源。

　　那么現行機制下衛生資源的浪費有多少？雖然這是一個(gè)難以精確統計的數字，但詹積富的判斷是：“打底30%！大概在30%以上，50%以下！”

　　詹積富分析，國際經(jīng)驗來(lái)看，藥品和耗材的成本只占醫院成本的17%左右，而我國醫院動(dòng)輒50%~60%之間，比國際上高出40多個(gè)百分點(diǎn)。這些浪費主要來(lái)自于，很多對治療無(wú)益、也不該用的藥品，在回扣的驅動(dòng)下開(kāi)給患者，以及一些大型醫用檢驗設備，不論是不是真正需要，但是只有大量使用，才能把設備費用攤在患者頭上，因此促使醫生多開(kāi)了很多不必要的檢查。

　　表面上看，醫院和醫生為了自身利益開(kāi)大處方讓患者多花錢(qián)，但是患者支付的“冤枉錢(qián)”真的是用于“補醫”了嗎？詹積富用一個(gè)簡(jiǎn)單的例子加以說(shuō)明：

　　假如醫生給患者使用了一種無(wú)益于治療的藥，藥品招標價(jià)100元，醫院加成15%后以115元賣(mài)給患者。醫生獲得回扣按30%計算約30元，醫院獲得15元，而患者卻為此支付了115元，即醫院要從加成獲得1元利潤，患者和醫保基金要支付7.67元；醫生要獲得1元的藥品回扣，患者和醫保基金要支付4元左右。

　　顯然，如果把患者買(mǎi)藥的“冤枉錢(qián)”中的一部分以診療服務(wù)費的形式付給醫院和醫生，在制度設計上切斷藥品和醫院、醫生之間的聯(lián)系使其失去多開(kāi)藥的動(dòng)力，就可以達到患者少花錢(qián)的同時(shí)醫院和醫生收入增加的效果，老百姓也不用吃那些無(wú)效甚至有害的藥了。

　　事實(shí)上，三明的做法正是如此。詹積富認為，擠壓藥品耗材價(jià)格空間，和科學(xué)的核算各項醫療服務(wù)成本重新調整醫療服務(wù)價(jià)格，這兩件事一定要齊頭并進(jìn)，在整體上不增加群眾就醫負擔的前提下完成醫院收入結構的內部調整。

　　重新分割的“奶酪”

　　對藥品和耗材流通領(lǐng)域里的水分，詹積富認為所謂“流通環(huán)節”其實(shí)只是一種客氣的說(shuō)法，藥品和耗材的銷(xiāo)售鏈早已超出了通常意義的商業(yè)流通范疇。

　　“不僅是在醫院這個(gè)銷(xiāo)售終端存在大量行賄、受賄等違法行為，在整個(gè)銷(xiāo)售鏈上都涉嫌違法。”詹積富說(shuō)，醫藥公司在不斷推高藥價(jià)的過(guò)程中，每一個(gè)環(huán)節上都存在違法。“從藥品管理的相關(guān)法律來(lái)看，醫藥公司不能出賣(mài)證照、掛靠經(jīng)營(yíng)、不能過(guò)票。從財務(wù)上來(lái)看，他們涉嫌偷稅漏稅和洗錢(qián)。這已經(jīng)不是一個(gè)藥品耗材的銷(xiāo)售方式的問(wèn)題，也不僅僅是銷(xiāo)售鏈條上的回扣問(wèn)題，可以說(shuō)它從頭至尾充斥著(zhù)違法行為。”

　　“造成這種情況的原因是多方面的，但最主要的是政府責任的缺失。”詹積富說(shuō)，政府的責任要體現在領(lǐng)導改革責任、保障責任、管理責任和監督責任。”詹積富說(shuō)：“有一兩百萬(wàn)的醫藥代表大軍，長(cháng)期從事過(guò)票、洗錢(qián)、回扣的違法犯罪活動(dòng)，為何能夠長(cháng)期存在而不受到監管和打擊，誰(shuí)之過(guò)？藥廠(chǎng)和醫藥公司是哪個(gè)部門(mén)批準設立的？他們充當著(zhù)出租證照、掛靠經(jīng)營(yíng)，幫助醫藥代表過(guò)票、偷稅、洗錢(qián)的活動(dòng)，哪一個(gè)部門(mén)應該管？醫務(wù)人員行為方式不正確，大處方、大檢查，衛生行政部門(mén)有沒(méi)有監管責任？”

　　對與醫藥銷(xiāo)售領(lǐng)域存在的腐敗，詹積富深?lèi)和唇^，因此，在三明聯(lián)合限價(jià)采購和集中議價(jià)、治理醫藥領(lǐng)域賄賂、跟蹤監控藥品使用等環(huán)節上毫不手軟，強力擠壓藥品耗材的虛高價(jià)格和不合理使用，這樣才有了數億元的改革紅利。

　　詹積富說(shuō)，藥品耗材擠壓出來(lái)的水分，80%左右是通過(guò)提高醫療服務(wù)價(jià)格轉化為醫院的合法收入，其余部分讓利給老百姓和醫保基金。總體達到的效果就是，老百姓就醫負擔不但沒(méi)有年年增長(cháng)，反而略有降低，醫院的實(shí)際收入得到翻番，醫務(wù)人員收入得到大幅提高，基金得到平穩運行。

　　談到這里，詹積富說(shuō)：“價(jià)格調整非常敏感，既要從整體上保證群眾受益，又要考慮特殊患者群體的費用不會(huì )明顯上漲，這是十分復雜精密的過(guò)程。”