解讀四大最新膽固醇治療指南

2015-04-13 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：目前，已確診動(dòng)脈粥樣硬化的心血管疾病（CVD）或具有患CVD高風(fēng)險的患者，這些指南均強調要改變生活方式，并將他汀類(lèi)藥物作為首選方案。

　　美國心臟病學(xué)會(huì )和美國心臟協(xié)會(huì )（ACC/AHA）膽固醇治療指南一經(jīng)發(fā)表，就立即得到了相當大的支持，但同樣遭受了對其實(shí)踐適用性的批評。這些批評主要來(lái)自?xún)蓚€(gè)觀(guān)點(diǎn)：（1）取消了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）的具體控制目標；（2）新的風(fēng)險計算器對于起始他汀治療決定的價(jià)值。在過(guò)去的一年中，數個(gè)組織發(fā)表了治療指南，包括英國國家健康研究所和護理機構（NICE）、美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì )（NLA）以及美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）。

　　目前，已確診動(dòng)脈粥樣硬化的心血管疾病（CVD）或具有患CVD高風(fēng)險的患者，這些指南均強調要改變生活方式，并將他汀類(lèi)藥物作為首選方案。然而，不同指南對于風(fēng)險評估和治療的標準有很大差異，特別是對有或無(wú)糖尿患者的一級預防。舉例來(lái)說(shuō)，NLA推薦患者選擇和治療的方法與ACC/AHA指南存在明顯差異；ADA贊同大部分ACC/AHA指南的內容，主要區別在于對1型糖尿病患者的處理；NICE在某些方面有著(zhù)獨到的見(jiàn)解。盡管存在這些差異，所有這些指南在做出治療決定時(shí)都考慮了實(shí)現價(jià)值。

　　篩查和風(fēng)險評估

　　NICE和NLA均強調將非HDL-C作為治療目標。因此，篩查血脂不需要空腹血脂評估。基于隨機試驗證據，如果LDL-C＜190mg/dl，對于一級預防，ACC/AHA推薦年齡40～75歲個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險評估。考慮到有強有力的流行病學(xué)和試驗證據證明LDL-C水平和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，臨床醫生面臨減少無(wú)心血管危險因素的年輕人長(cháng)期CVD風(fēng)險的挑戰，特別是對于年齡小于40歲的糖尿病患者。

　　ADA已將此類(lèi)患者進(jìn)一步分類(lèi)，根據是否存在其他危險因素（LDL-C＞100mg/dl，高血壓，吸煙，或體重指數高于正常范圍）推薦篩查，不管糖尿病類(lèi)型，沒(méi)有提及除外低年齡者。令人驚奇的是，白蛋白尿不作為危險因素之一，盡管承認其在心血管疾病中的作用。

　　NICE篩查指征包括40歲以上的1型糖尿病患者；糖尿病病程超過(guò)10年；慢性腎臟疾病或存在其他危險因素。NLA建議篩查所有年齡在20歲及以上者，根據危險因素進(jìn)行風(fēng)險分層，強調利用其他生物標志物細化風(fēng)險。NICE更新的QRISK2風(fēng)險評估計算器納入了家族史及慢性腎臟病，這與ACC/AHA不同。兩個(gè)指南均建議使用2型糖尿病的風(fēng)險計算器，而NLA建議不要使用任何糖尿病風(fēng)險計算器，沒(méi)有任何風(fēng)險計算器在隨機試驗中得到驗證。

　　降脂目標和推薦

　　對于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險較高的患者，包括LDL-C＞190mg/dl和/或家族性高膽固醇血癥，所有指南關(guān)于強化他汀治療必要性的觀(guān)點(diǎn)是一致的。ACC/AHA定義的大劑量他汀治療旨在降低LDL-C基線(xiàn)水平超過(guò)50%，而沒(méi)有特定的脂質(zhì)目標。

　　對于一級預防，ACC/AHA和NICE推薦定量計算風(fēng)險，采用中等強度到高強度的他汀治療，以分別降低LDL-C或非HDL-C。然而，NLA建議風(fēng)險分層采用“越低越好”的方法，基于他汀類(lèi)藥物試驗的薈萃分析推斷非HDL-C和LDL-C（包括載脂蛋白B，特別是在存在代謝綜合征和高甘油三酯的人群）的特定目標。此外，NLA放寬了非他汀治療，IMPROVE-IT試驗最近的結果也支持這個(gè)結果，研究在他汀治療的基礎上增加了依澤替米貝，額外降低LDL-C導致顯著(zhù)減少心血管疾病時(shí)間。醫生和那些很難堅持強化他汀治療的患者對此都頗為關(guān)心。

　　另外一個(gè)未回答的問(wèn)題是一級預防時(shí)何時(shí)開(kāi)始降低LDL-C的治療，特別是對于那些伴有風(fēng)險因素且小于40歲者。許多此類(lèi)患者遠期風(fēng)險增加。生存時(shí)間風(fēng)險計算有一些價(jià)值，但來(lái)自有限的數據。所有40歲或以上無(wú)糖尿病的患者，ACC/AHA的推薦10年風(fēng)險大于7.5％者進(jìn)行治療（如果5％~7.5％者LDL-C＞160mg/dl或存在其他指標高風(fēng)險應進(jìn)行治療）。與此相反，所有40年歲或以上、LDL-C＞70mg/dl的2型糖尿病患者都應將LDL-C降低30％~50％，不管是否存在其他危險因素。75歲以上患者的一級預防也存在類(lèi)似的問(wèn)題和爭論。由于缺乏足夠證據，ACC/AHA指南對于這個(gè)CVD高事件率的群體沒(méi)有任何建議。但是，ADA、NICE和NLA均提出老年人應采用他汀治療，NICE將年齡具體到小于85歲。

　　治療監測

　　有些人誤解ACC/AHA是因為沒(méi)有明確的降脂目標，而較少需要脂質(zhì)監測。LDL-C對于特定劑量他汀治療的反應存在顯著(zhù)的非均質(zhì)性，與遺傳背景、種族、性別、伴隨藥物治療有關(guān)。事實(shí)上，指南實(shí)踐中脂質(zhì)監測是必不可少，以保證LDL-C降低的實(shí)現和保持。所有的指南均建議定期脂質(zhì)監測。

　　結論

　　大多數的高危人群在過(guò)去經(jīng)常接受不恰當的處理，ACC/AHA膽固醇指南的發(fā)布增加了高危人群的他汀治療。過(guò)去1年有3個(gè)重要指南發(fā)表，導致所有指南進(jìn)行一些修正和更新，以促進(jìn)更全面的方法，避免治療不夠和治療過(guò)度，并在需要的時(shí)候考慮非他汀治療

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高膽固醇血癥對于原發(fā)性高膽固醇血癥患者，當飲食控制及其它藥物治療不理想時(shí)，可予辛伐他汀治療。降低冠心病死亡及非致死性心肌梗塞的危險性。

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本品用于膽固醇型膽結石，形成膽并缺乏性脂肪瀉，也可用于預防藥物性結石形成及治療脂肪痢(回腸切除術(shù)后)。

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本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療（如：運動(dòng)治療、減輕體重）仍不能適當控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥（Ⅱa 型，包括雜合子家族性高膽固醇血癥）或混合型血脂異常癥（Ⅱb 型）。本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者，作為飲食控制和其它降脂措施（如 LDL 去除療法）的輔助治療，或在這些方法不適用時(shí)使用。

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1.高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當于Fredrickson分類(lèi)法的Ⅱa和Ⅱb型）患者，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿(mǎn)意，應用本品可治療其總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、載脂蛋白B（Apo B）升高和甘油三酯（TG）升高。在純合子家族性高膽固醇血癥患者，阿托伐他汀可與其他降脂療法（如LDL血

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