近期，隨著(zhù)財政部《政府和社會(huì )資本合作模式操作指南（試行）》的發(fā)布及首批合作示范項目名單的出爐，標志著(zhù)PPP(PublicPrivatePartnership）這一模式在國內今后相當長(cháng)的一段時(shí)間內將呈現蓬勃發(fā)展態(tài)勢。財政部所提出的PPP項目運作方式主要包括委托運營(yíng)、管理合同、建設-運營(yíng)-移交、建設-擁有-運營(yíng)、轉讓-運營(yíng)-移交和改建-運營(yíng)-移交等。

　　同時(shí)我們在國家及各地方所發(fā)布的PPP示范項目名單中也發(fā)現，在已公布的幾個(gè)醫療類(lèi)項目中，運作方式主要是兩類(lèi)，一是BT（建設-移交），像如東縣中醫院整體遷建項目，二是BOT（建設-運營(yíng)-移交），如西昌市中心醫院建設項目等。

　　而在PPP項目推廣實(shí)施最好的英國，醫院建設主要有兩類(lèi)運作方式：一是PFI（PrivateFinanceInitiative)，由私營(yíng)部門(mén)投資建造公立醫院，醫院建筑物產(chǎn)權在特許期內歸私人投資方所有。在這個(gè)期限內醫院每年向投資方支付一定的費用，特許期滿(mǎn)后建筑物產(chǎn)權歸屬醫院。投資方除投資建設外，在期限內還需負責建筑的維修保養和提供醫院后勤輔助服務(wù)。二是社區醫療現代化建設的LIFT（localimprovementfinancetrust）計劃。地方衛生經(jīng)濟部門(mén)、PFH（partnershipforhealth）和私營(yíng)部門(mén)合作伙伴作為股東，組成LIFT有限責任公司。公司的資產(chǎn)由公共部門(mén)和私營(yíng)部門(mén)共同持有，LIFT有限責任公司承建、更新、運營(yíng)、維護并經(jīng)營(yíng)初級醫療機構建筑物，并擁有這些建筑物的所有權，私營(yíng)部門(mén)可提供物業(yè)管理、零售業(yè)務(wù)等服務(wù)，并為初級醫療基金創(chuàng )造額外收入，但不包括核心業(yè)務(wù)--醫療衛生服務(wù)。建筑物出租給醫療衛生服務(wù)人員，如全科醫生、基層護理人員、地方政府社會(huì )服務(wù)人員、牙醫、藥劑師等，并收取租金。

　　然而PPP模式也并非萬(wàn)能良藥，在某些方面也存在著(zhù)較大的缺陷。在PPP模式應用最為廣泛、成績(jì)也最為斐然的英國，為了強化政府合作與監督，在PPP模式最重要的子模式PFI上進(jìn)行了改革，于2012年正式推出了PF2(privatefinance2）。

　　PFI模式的成效與不足

　　英國政府在1992年推出PFI，以解決提高公共投資效率和服務(wù)水平，吸引私人部門(mén)投資。此后，英國通過(guò)PFI建設的公共項目迅速增加，一舉成為使用最廣泛的PPP模式。2008年以后，受金融危機影響，英國政府削減支出，PFI項目有所減少。

　　PFI的主要特點(diǎn)是私人部門(mén)參與到項目的整個(gè)存續期，項目目標由政府提出，由私人部門(mén)設計、建設、融資、運營(yíng)和維護，政府不提供建設費用，建成交付使用后，繼續由私人部門(mén)進(jìn)行日常運營(yíng)和維護，政府按年支付使用費。英國的基礎教育和醫療是免費提供，絕大部分高速公路也是免費使用。因此，醫療、教育和交通運輸領(lǐng)域PPP項目主要采用PFI模式，這些領(lǐng)域PFI項目約占全部PFI項目投資的70％。截至2013年末，英國共實(shí)施了725個(gè)PFI項目，總投資達到542億鎊，涉及教育、醫療、住房、公路、國防、污水處理等多個(gè)領(lǐng)域；其中醫院項目共有108個(gè)，總投資額117.5億英鎊。

　　但是PFI在項目花費、項目進(jìn)度、財務(wù)透明度、投資人索取利益、風(fēng)險分擔等方面存在較多爭議和弊端。例如：部分PFI項目的使用費不合理，私人部門(mén)通過(guò)在二級市場(chǎng)出售項目權益以獲取超額收益；特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議對項目的運營(yíng)和維護服務(wù)嚴格界定，導致項目不能及時(shí)提供公眾對服務(wù)產(chǎn)生的新要求。2008年全球金融危機以后，對PFI項目的長(cháng)期債務(wù)融資帶來(lái)較大沖擊；同時(shí)PFI的費用在政府的資產(chǎn)負債表以外，造成監管困難。在這內外雙重因素的作用下，英國財政部于2011年底對PFI進(jìn)行了改革，其后推出PFI的改進(jìn)模式--PF2。在PF2的框架下，私人部門(mén)繼續承擔設計、建造、融資、維護基礎設施資產(chǎn)的責任。

　　PF2模式的特點(diǎn)

　　與PFI相比，PF2在以下五個(gè)方面有較大改革。

　　一是SPV的股權結構。政府部門(mén)作為少數股權投資者參與設立SPV公司并進(jìn)入項目公司董事會(huì )參與項目實(shí)施的重大決策，并增加政府與私人部門(mén)在PPP項目中的溝通與協(xié)作。

　　二是服務(wù)的靈活性。SPV公司仍將負責項目的設計、建造、融資和維護，同時(shí)部分運營(yíng)服務(wù)被排除在特許經(jīng)營(yíng)合同外，該部分服務(wù)由政府與私人部門(mén)通過(guò)短期合同確定，在合同簽訂后，還可以補充或解除某些可選服務(wù)，并定期評價(jià)服務(wù)條款，由此大大提高了項目服務(wù)的靈活性。

　　三是項目的透明度。在SPV設立之初，部分股權通過(guò)競價(jià)方式出售給長(cháng)期投資者。競價(jià)的結果，可以給出項目未來(lái)回報率的參考，以判斷使用費是否合理。對置于政府資產(chǎn)負債表外的已簽署PF2合同的全部承諾進(jìn)行總量控制。此外，私人部門(mén)將被要求披露包括項目預計回報率、實(shí)際回報率在內的財務(wù)信息，政府部門(mén)將披露每一個(gè)在核準中PPP項目的進(jìn)展情況。

　　四是風(fēng)險分擔。風(fēng)險分擔機制是平衡利益分配、協(xié)調合作的基礎，在實(shí)施PPP項目，政府并非將項目所有風(fēng)險都轉移到私人部門(mén)，而是體現了"ValueforMoney"原則，公共部門(mén)將承擔更多的管理風(fēng)險，如法律、場(chǎng)址污染、保險等不可預見(jiàn)的變化所引發(fā)的費用增加的風(fēng)險。

　　五是融資設計，合理的PF2融資結構設計應能夠從資本市場(chǎng)獲得長(cháng)期債務(wù)融資。

　　我國與國外醫院PPP項目的區別

　　從英國醫療改革中可以看出，PPP的合作主要集中在醫療機構的基礎設施建設方面。通過(guò)引進(jìn)私營(yíng)資本，政府有效地緩解了財政壓力，同時(shí)改善了醫院的基礎設施和硬件設備，滿(mǎn)足了居民的醫療保障需求。私營(yíng)部門(mén)的投資獲益主要是收取建筑租金、管理費以及輔助性服務(wù)收費等，但是醫療衛生這一核心服務(wù)，仍然由NHS提供。

　　我國國內的醫院PPP項目與英國相比具有以下三大區別。

　　一是英國政府成立了統一部門(mén)來(lái)推廣醫院項目的建設，衛生部也根據醫療行業(yè)的特點(diǎn)制定發(fā)布了相應的指南、報告等。而國內只是有財政部發(fā)布了一個(gè)多行業(yè)的指南，衛生主管部門(mén)還沒(méi)有任何指導性文件。

　　二是缺乏專(zhuān)業(yè)的醫院統一運營(yíng)部門(mén)。在英國私營(yíng)部門(mén)只負責醫院項目的融資、建設和非核心服務(wù)，由代表政府的NHS負責醫院的運營(yíng)和管理，公私部門(mén)在整個(gè)項目過(guò)程中分工明確、共擔風(fēng)險，有利于雙方優(yōu)勢互補。

　　而反觀(guān)國內，地方政府在進(jìn)行醫院類(lèi)PPP項目建設的過(guò)程中，則是更多地希望社會(huì )資本進(jìn)行醫院的建設與運營(yíng)。

　　三是缺乏評估與監管。英國下議院、國家審計署、衛生部等部門(mén)都對醫院PPP應用情況進(jìn)行全面深入的評估與總結經(jīng)驗，并不斷完善和優(yōu)化PPP模式。而國內目前還缺乏配套的監管體系。

　　此外，PPP模式做為一種債務(wù)性的融資模式，其醫院的建設成本仍然是要依靠醫院的后期經(jīng)營(yíng)來(lái)償還債務(wù)。國家衛生計生委多次明文禁止"嚴禁公立醫院舉債建設"，如果政府以PPP模式興建的仍然是公立非營(yíng)利性醫院，那么是否與衛計委的文件背道而馳，究竟需要禁止還是鼓勵？

　　PF2對我國的啟示

　　通過(guò)對國際PPP模式的經(jīng)驗和教訓總結，我們可以看出，要解決醫院PPP項目的融資和風(fēng)險等問(wèn)題，實(shí)現政府、社會(huì )、企業(yè)的"多贏(yíng)"，在國內推廣運用PPP模式還需重視以下幾點(diǎn)：

　　第一，建設與運營(yíng)分離。國內有資金實(shí)力進(jìn)行PPP建設的企業(yè)，極少具有醫院的運營(yíng)管理能力；有能力進(jìn)行醫院運營(yíng)管理的企業(yè)往往又不具備如此龐大的醫院建設能力。國內特殊的醫療現狀，決定了在進(jìn)行PPP項目運作的時(shí)候，必然要求建設與運營(yíng)相分離，這同時(shí)也更好的體現了PF2所強調的風(fēng)險共擔原則。在PPP項目的風(fēng)險分配方面，風(fēng)險分配的原則不是極大化將風(fēng)險轉移給私人部門(mén)，而是極大化"ValueforMoney"。

　　地方政府在推行醫院PPP項目時(shí)，由于國內缺乏統一的醫院運營(yíng)管理部門(mén)，因此，必須考慮到醫院建設完成以后，醫院的正常運營(yíng)如何保障。PPP作為政府提供公共職能的一種重要融資方式，在對PPP項目的運營(yíng)能力要求不高的前提下，社會(huì )資本可以完全解決從融資建設到運營(yíng)的全過(guò)程。但是醫院行業(yè)不單是重投入也是人力資源密集型的行業(yè)，而且培育周期漫長(cháng)，在私人資本運營(yíng)醫院20年~30年以后，醫院的品牌也將成為一項重要的無(wú)形資產(chǎn)，其品牌的所有權歸屬問(wèn)題抑或成為一個(gè)重要分歧。

　　第二，政府入股。在PF2項目中，政府只占少數股權，但只要政府的股權資本達到進(jìn)入董事會(huì )的要求，就可實(shí)現政府代表合法出席項目董事會(huì )，詳細了解項目的重要決策過(guò)程，

　　這為加強監管提供了保障。政府代表作為董事會(huì )成員，有權獲得項目年度經(jīng)營(yíng)信息、運營(yíng)成本和盈利情況，這一切均有利于政府部門(mén)向公眾提供公開(kāi)信息。政府參股醫院的建設，也有利于提高社會(huì )資本的投資興趣。如香港迪士尼樂(lè )園PPP項目的建設，當地政府就是以投資人身份而參與進(jìn)來(lái)的。

　　第三，成立專(zhuān)門(mén)機構。在國家和省一級的衛計委設立專(zhuān)門(mén)的PPP管理機構，負責醫院PPP項目的指導、規范、培訓、咨詢(xún)、監管、評估等工作，使醫院PPP項目能夠公開(kāi)、公平、公正地在制度框架內運行，保證各參與方的合法權益以及醫院的正常運營(yíng)。

　　第四，選擇恰當合作伙伴。選擇合作伙伴的標準，既要能引進(jìn)資金，也要能引進(jìn)先進(jìn)機制和管理運營(yíng)理念。私人合作伙伴的選擇，政府部門(mén)要堅持：一要市場(chǎng)化，通過(guò)公開(kāi)、公平、公正的方式招標；二是規范化，通過(guò)明確合作伙伴的基本條件，保證合作對象的經(jīng)濟實(shí)力和專(zhuān)業(yè)水平。在引入私人部門(mén)時(shí)，判斷的標準既要看重其資金的性質(zhì)、來(lái)源，還要考察它的資金實(shí)力、社會(huì )影響力、品牌和管理能力，并能夠促進(jìn)醫院經(jīng)營(yíng)管理機制的創(chuàng )新。