“閨女，我又來(lái)了”，一個(gè)氣喘吁吁的聲音再一次在耳邊響起。我不用抬頭也知道她是誰(shuí)，這是我的老病人，多次在我這就診，現在每當見(jiàn)到我都叫我“閨女”。
這是一位老年女性、患糖尿病16年，合并慢阻肺，每年換季都會(huì )舊病復發(fā)。老人的血糖很不平穩，已并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病Ⅱ期等諸多相關(guān)并發(fā)癥。這次來(lái)不用想肯定是血糖波動(dòng)明顯，導致呼吸道癥狀無(wú)法改善或者呼吸道感染，使血糖持續升高不降。
我給她進(jìn)行了常規查體，并歸納了病史
患者老年女性，發(fā)現糖尿病15年，已確診2型糖尿病，既往使用過(guò)鹽酸二甲雙胍片、瑞格列奈片等藥物若干年。近五年來(lái)開(kāi)始使用胰島素，開(kāi)始用甘精胰島素加口服藥物，后因出現腎功能損害，改用甘精胰島素加門(mén)冬胰島素強化治療方案，但老人很難維持1天注射4次胰島素，故改成門(mén)冬30預混胰島素1日2次注射，目前日胰島素用量為早22單位、晚20單位，但血糖控制得很不理想，在9.4～18.9mmol/L。
而且入院前1個(gè)月，她出現了1次低血糖，當時(shí)血糖為3.0mmol/L，低血糖發(fā)生在夜間，幸虧當時(shí)有家人陪伴，及時(shí)給了糖塊等食物，使低血糖狀況很快得以改善。但經(jīng)過(guò)這次低血糖事件后，老人心里留下了陰影，總害怕再一次出現低血糖癥狀，晚上不敢睡覺(jué)，而且時(shí)不時(shí)地停用胰島素。患者體型屬于腹性肥胖，因心肺功能差，無(wú)法規律地運動(dòng)，體重越來(lái)越重，今年比去年長(cháng)了3kg。
面對這種血糖極不平穩，而且合并多種并發(fā)癥和合并癥的老年患者，該怎么樣調整降糖方案呢？
顯然患者存在胰島素抵抗，但腎功能欠佳，加用雙胍類(lèi)等藥物不夠恰當，因此跟患者充分溝通后改用基礎加餐時(shí)胰島素強化治療。應用這個(gè)方案后患者血糖開(kāi)始趨于平穩，也沒(méi)發(fā)生低血糖事件，但阿姨跟我講了一件非常殘酷的事實(shí)，她說(shuō)：“閨女，在醫院里我的血糖挺好的，慢喘支也好多了，但是出院后該怎么辦？跟我一起住的兒子是農民，文化水平不高，而且也很忙，這1天打4次胰島素我們常常不是忘了中午的就是忘了晚上的，怎么辦啊？”我看見(jiàn)老人無(wú)助的表情，心里真不是滋味，難道就沒(méi)有什么更好的辦法了嗎？
醫院安排我到衛生部直屬北京醫院進(jìn)修學(xué)習，雖說(shuō)是著(zhù)名的大醫院，可我怎么說(shuō)也是有十幾年工齡的老大夫，醫治普通糖尿病患者應該沒(méi)什么大問(wèn)題吧，但是……
我的第一個(gè)患者也是一位老太太，十幾年的2型糖尿病，合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變，使用門(mén)冬30預混胰島素，早24單位、晚22單位，但血糖控制欠佳，因此入院調整血糖。
根據既往經(jīng)驗，我給患者改用4針強化方案，患者血糖很快下降，但早晨查房時(shí)患者告訴我，她晚上出現心慌、出汗及饑餓感，當時(shí)測血糖為5.7mmoI/L，并沒(méi)有達到低血糖4.4mmoI/L的診斷標準，但比起患者入院時(shí)15.8mmoI/L的血糖來(lái)說(shuō)，下降的速度過(guò)快，引起了低血糖反應。
經(jīng)過(guò)這件事，患者再也不愿意用4針強化方案了，我再一次陷入了困境，想到了我的那個(gè)老病人，她對我的醫術(shù)從來(lái)沒(méi)有質(zhì)疑過(guò)，我也覺(jué)得雖然4針?lè )桨副容^麻煩，但沒(méi)有更好的選擇了。而眼前這個(gè)老太太似乎看穿了我的心思，直言不諱地說(shuō)：“醫生，4針?lè )桨覆贿m合我，上次我住院時(shí)血糖不好，后來(lái)鮮大夫給我吃了一種藥，讓我晚上打一次胰島素，早晨吃那個(gè)藥，血糖就很好。但我們老家沒(méi)有那個(gè)藥，所以我沒(méi)辦法，只能改回原來(lái)的方案，但是血糖又忽高忽低，所以這次我又特意來(lái)北京開(kāi)藥來(lái)了”。聽(tīng)完患者的話(huà)后，我對這個(gè)藥特別感興趣，我跟患者要來(lái)了藥盒，上面印著(zhù)“磷酸西格列汀”。
這藥有這么神奇嗎？雖然以前也接觸過(guò)，但總覺(jué)得沒(méi)什么把握，因而用的不多。我很期待地第二天請鮮老師給這位患者制定降糖方案。鮮老師看完相關(guān)檢查結果后，制訂了早晨口服“磷酸西格列汀”片，睡前注射甘精胰島素為主的降糖方案。患者在用藥后第3天出現了戲劇性的一幕：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.1mmol/L，對老年人來(lái)說(shuō)這個(gè)數值的血糖是再理想不過(guò)了。
之后，鮮老師又給我詳細地講解了最新的針對老年患者的降糖方案的選擇。她說(shuō)：“對老年患者，最主要的是不要引起低血糖，血糖水平應維持在安全范圍內，所謂的安全范圍就是，血糖水平既不引起靶器官的損害，也不引起低血糖癥狀，同時(shí)要對患者的肝、腎功能有充分的評估，盡量避免藥物不良反應”。
聽(tīng)了鮮老師的話(huà)我恍然大悟，一味地把患者血糖降到正常，而不考慮因此帶來(lái)的低血糖癥等不良反應，對患者的損害更大。
我逐漸明白，糖尿病等這樣常見(jiàn)疾病的診療方案也在不斷地更新，作為一名基層醫生，我需要加倍學(xué)習，吸取教訓，成為一名合格的臨床醫師。但又覺(jué)得不安，目前知識更新得很快，基層醫生怎么樣才能第一時(shí)間獲取這些知識，是我不得不面對的最頭疼的問(wèn)題。
新疆維吾爾自治區胸科醫院娜迪熱·阿不都薩拉木
1.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2 型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型A2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥25.8適用于單用飲食和運動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者。本品可單獨用藥，也可與磺脲類(lèi)或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥6.2用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥2.5本品適用于治療2型糖尿病。 當飲食和運動(dòng)不能有效控制血糖時(shí)， -本品可作為單藥治療 -當二甲雙胍作為單藥治療用至最大耐受劑量仍不能有效控制血糖時(shí)，本品可與二甲雙胍聯(lián)合使用； -當穩定劑量的胰島素不能有效控制血糖時(shí)，本品可與胰島素（合用或不合用二甲雙胍）聯(lián)合使用； -當穩定劑量的磺脲類(lèi)藥物仍不能有效控制血糖，本品可與磺脲類(lèi)藥物聯(lián)合使用。
健客價(jià)： ￥57.4本品適用于2型糖尿病。單一服用本品，并輔以飲食控制和運動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。對于飲食控制和運動(dòng)加服本品或用單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍、磺酰脲類(lèi)藥物或胰島素聯(lián)合應用。對服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類(lèi)藥物，且血糖控制不佳的患者，如果本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。飲食控制是2型糖尿病治療的首選措施。限制熱量、減輕體重和增加運動(dòng)均
健客價(jià)： ￥17.81.用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，還可能有減輕體重的作用。 2.對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效。 3.可與磺酰脲類(lèi)或胰島素合用以改善血糖控制。
健客價(jià)： ￥10.8單獨使用本品，建議聯(lián)合飲食及運動(dòng)療法，達到控制非胰島素依賴(lài)型（2型）糖尿病血糖的作用。本品還可和磺脲類(lèi)降糖藥或胰島素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客價(jià)： ￥37.5該胰島素注射筆針頭在臨床上與胰島素注射筆配套用于皮下注射胰島素。
健客價(jià)： ￥12.4抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,可降低II型糖尿病胰島素抗性,通過(guò)增加胰島素受體的敏感性而降低血糖。
健客價(jià)： ￥11.91.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類(lèi)口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價(jià)： ￥33用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥6用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥11滋陰補腎，健脾生津。用于非胰島素依賴(lài)型糖尿病。
健客價(jià)： ￥10.8滋陰補腎，健脾生津。用于非胰島素依賴(lài)型糖尿病。
健客價(jià)： ￥8.8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥6.8用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降 血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類(lèi)療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類(lèi)、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價(jià)： ￥3用于飲食控制、減輕體重及運動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型)患者。 當單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應從飲食控制和運動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥61.9用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的非胰島素依賴(lài)型糖尿病人，尤其是肥胖者。不但有降血糖作用，過(guò)可能有減輕體重的作用。對某些磺酰脲類(lèi)無(wú)效的病例有效。如與磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自的效果更好。
健客價(jià)： ￥35當單用飲食療法、運動(dòng)治療和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴(lài)型糖尿病（2型）。
健客價(jià)： ￥10.5適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿(mǎn)意的輕、中度2型糖尿病患者，這類(lèi)糖尿病患者的胰島b 細胞需有一定的分泌胰島素功能，且無(wú)急性并發(fā)癥(如感染、創(chuàng )傷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等)。
健客價(jià)： ￥18用于單純飲食控制不滿(mǎn)意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。
健客價(jià)： ￥4用于治療2型糖尿病（非胰島素依賴(lài)型糖尿病，NIDDM）的口服藥物，應與飲食控制和體育鍛煉聯(lián)用。本品可單用，也可與磺脲類(lèi)、二甲雙胍或胰島素合用。
健客價(jià)： ￥8高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 降低心血管風(fēng)險 本品適用于年齡55歲及以上，存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死。卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。. 心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損害證據的高危2型糖尿病（胰島素依賴(lài)或非胰島素依賴(lài)）病史。替米沙坦還可以與其他必要
健客價(jià)： ￥201.高血壓 用于成年人原發(fā)性高血壓的治療。 2.降低心血管風(fēng)臉 本品適用于年齡55歲及以上.存在發(fā)生嚴重心血管事件高風(fēng)險且不能接受血管緊張素轉換酶（ACE） 抑制劑治療的患者，以降低其發(fā)生心肌梗死.卒中或心血管疾病導致死亡的風(fēng)險。 心血管事件的高風(fēng)險包括冠狀動(dòng)脈疾病.外周動(dòng)脈疾病、卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作或伴有終末器官損 害證據的高危2型糖尿病（胰島素依賴(lài)或非胰島素依賴(lài)）病史。替米沙坦還
健客價(jià)： ￥14
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