老年性癡呆驗案

　　我治療過(guò)一位87歲的老人，消瘦，頭一年冬天房顫發(fā)作，后又出現腦梗，至今年春天大都臥床不起，經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，“經(jīng)醫院診為老年性癡呆”。我當時(shí)用的方是柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸、梔子厚樸湯。

　　其家人告訴我這張方很靈，服用以后，老人頭腦就會(huì )清醒，失眠、夜尿頻繁、煩躁，說(shuō)話(huà)顛三倒四的現象就減少；但停藥個(gè)把月后，癥狀又會(huì )加重，再服此方，又會(huì )好轉。這次我仍然沒(méi)有更方，慢性病還是要守方，日久方可療效穩固。

　　【臨床經(jīng)驗方】柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡10克，黃芩5克，姜半夏10克，黨參10克，茯苓10克，桂枝5克，制大黃5克，龍骨10克，牡蠣10克，生姜10克或干姜5克，紅棗15克。每日一劑。服用本方有效以后，需要間斷性服用1月以上，然后可以改為一劑服兩天。

　　老年性癡呆是精神神志病中的難病，柴胡加龍骨牡蠣湯對老年性癡呆有效，雖然是近期療效，而且也只是改善部分癥狀，但已經(jīng)是不簡(jiǎn)單了。這個(gè)信息提示我以后可以進(jìn)一步觀(guān)察。

　　臨床時(shí)我喜歡再配上桂枝茯苓丸和梔子厚樸湯。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方，老年人瘀血多，尤其是腦血管梗塞患者，多用此方。梔子厚樸湯只有三味藥：梔子、厚樸、枳實(shí)，經(jīng)典方證是“心煩腹滿(mǎn)，臥起不安”，這正是焦慮癥、抑郁癥患者常見(jiàn)的表現，梔子厚樸湯除脹滿(mǎn)、抗焦慮效果好。

　　三方相合，作用面更寬，改善睡眠的效果尤其明顯。對于許多老年性癡呆等老年腦病患者來(lái)說(shuō)，睡眠的改善就是其生活質(zhì)量的提高，不可小視。

　　柴胡加龍骨牡蠣湯

　　柴胡加龍骨牡蠣湯見(jiàn)于《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”

　　1、使用本方的主要癥候有

　　“胸滿(mǎn)，煩、驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉側”。這都是精神神經(jīng)系統疾病的部分常見(jiàn)癥狀。故可知，柴胡加龍骨牡蠣湯是古代治療恐懼癥、抑郁癥的常用方。

　　胸滿(mǎn)，并非真的胸廓脹滿(mǎn)變形，而是一種感覺(jué)，如胸悶，抑郁，甚者表現為呼吸困難；煩，是一組癥狀，具體表現為如煩躁，睡眠障礙，情緒不穩定，注意力不集中，工作效率下降等；驚，為驚恐不安，多噩夢(mèng)，也表現為心胸悸動(dòng)或臍腹部搏動(dòng)感；

　　小便不利，是軀體癥狀的一種，小便頻數或失禁，多為緊張或疲勞導致機體功能紊亂所致，檢查可無(wú)異常發(fā)現；譫語(yǔ)，可看作是思維與語(yǔ)言障礙，也是一種精神障礙；一身盡重、不可轉側，也是一種自我感覺(jué)，是一種抑郁狀態(tài)，如疲乏，身體不靈活，或為木僵狀，或為行動(dòng)遲緩，或為意欲低下，或為反應遲鈍。患者常常訴說(shuō)身體重，拖不動(dòng)。

　　2、使用本方的患者體質(zhì)特點(diǎn)

　　體格中等或偏瘦，營(yíng)養狀況中等。面色黃或白，抑郁神情，表情淡漠。主訴以自覺(jué)癥狀為多，但體檢無(wú)明顯器質(zhì)性改變。大多伴有睡眠障礙，多惡夢(mèng)，易驚，不安感，食欲不振，意欲低下、乏力、畏冷、大便或便秘或腹瀉，或有關(guān)節疼痛。以中老年為多。脈多弦，胸脅苦滿(mǎn)，兩脅下按之有抵抗感。

　　3、方解：

　　方中柴胡、黃芩、半夏主要有解熱鎮靜作用，可用于寒熱往來(lái)、胸脅苦滿(mǎn)、心煩喜嘔等癥；龍骨、牡蠣有鎮靜作用，乃為驚恐、心胸悸動(dòng)、臍腹部搏動(dòng)感、失眠、驚狂等癥而設；桂枝主治氣上沖；茯苓主治眩暈而小便不利。

　　桂枝、茯苓配伍龍骨、牡蠣能治心悸亢進(jìn)、驚狂、眩暈等精神神經(jīng)系統之重癥；大黃能清楚肝膽邪熱，疏通腸道且有消炎鎮痛作用；生姜、紅棗顧護胃氣且有增強藥效之作用。

　　注意：方中大黃不是用于通便，而是清火下瘀血。故用制大黃，小劑量。

　　柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應用—兼談鉛丹

　　傷寒論原方：

　　柴胡4兩，龍骨1兩半，黃芩1兩半，生姜（切）1兩半，鉛丹1兩半，人參1兩半，桂枝（去皮）1兩半，茯苓1兩半，半夏2合半（洗），大黃2兩，牡蠣1兩半（熬），大棗6枚（擘）。上藥十二味，除大黃外，以水8升，煮取4升，納大黃，切如棋子，更煮1-2沸，去滓，溫服1升。

　　這個(gè)方子臨床用得非常多。比如說(shuō)心臟病頻發(fā)心律失常或早搏；冠心病可以用；用于失眠焦慮癥；精神抑郁癥，偏陽(yáng)證的有痰火的可以用。出現癲癇的病人也可以用；小孩抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征這個(gè)方有特效，但也是偏陽(yáng)證的有效果，偏陰證的不能用這個(gè)方。所以，這個(gè)方，是肝膽經(jīng)的風(fēng)火夾痰濁上擾出現了心率失常、冠心病，高血壓、失眠、焦慮癥，精神障礙的病人、癲癇的病人，效果特別好。

　　那么我的體會(huì )，治療癲癇有特效顯效，這其中有個(gè)特別關(guān)鍵的藥。所以我們學(xué)中醫學(xué)傷寒論那個(gè)少見(jiàn)的藥，他為什么加進(jìn)去？這個(gè)藥一般都有特效。但是，有個(gè)問(wèn)題啊，這些藥因為少用比如說(shuō)鉛丹，一是說(shuō)它有毒，第二，它不常被用。把它去了之后啊這個(gè)方子也有效，但是很難有速效特效的特點(diǎn)。

　　這個(gè)方，它一個(gè)關(guān)鍵是胃已虛，所以張仲景說(shuō)此屬胃，就是說(shuō)這種病在里面很重要，出現精神障礙，是有胃虛停痰的情況，胃火重狂躁為主；胃火不重痰濁重以癲為主、靜為主。痰為主分兩種情況，總之都是胃虛有痰濁在臨床上是很多見(jiàn)。

　　你看它的組方最大的關(guān)鍵是鉛丹，核心的核心是鉛丹。鉛丹這個(gè)藥就是鉛粉、紅丹，它不是鉛。鉛丹這個(gè)藥也不是說(shuō)它沒(méi)有毒，有非常微小的毒，它不溶于水，但是煎了之后非常細，達到一定治療效果。鉛是有毒的，鉛過(guò)去叫做黑錫丹，黑錫丹是對重度哮喘喘脫的病人有特效，那真正就是用鉛粉做的，它是鉛跟硫磺一起熬，熬了之后，用那個(gè)新做的大鐵瓢，燒，燒紅之后把錫壺丟進(jìn)去，錫就是鉛，把硫磺放進(jìn)去一起熬，結成塊之后，放一宿，冷了之后去火毒，再把它碾成粉，再加入肉桂、茴香、補骨脂、肉豆蔻，補腎的一些藥，黑附片溫陽(yáng)的，這些藥放進(jìn)去，一起做成叫黑錫丹。那個(gè)嚴格從西醫講是有毒的。但它對喘脫救命是非常好的，腎陰虛腎陽(yáng)虛喘脫的病人、痰多呼嚕呼嚕響，上實(shí)下虛，這樣的病人它是特管用的。

　　我們這兒用的鉛丹，和那個(gè)還不同，這個(gè)鉛是氧化了的，四氧化三鉛，是那個(gè)氧化劑，這個(gè)藥有幾個(gè)大的特效，在這里面主要是瀉火降火，有鎮靜、安神的效果。第二個(gè)，它可以墜痰，少量它可以止吐，大量用就可以涌吐黏痰黏涎。第三個(gè)它有殺蟲(chóng)作用。很重要的一個(gè)作用是鎮靜安神。對精神狂躁的病人、焦慮煩躁的病人有特效，它有瀉火的作用。有瀉火、有化痰、有去腐生肌作用，外用在濕瘡、瘡疹有特效。

　　這個(gè)藥是關(guān)鍵的藥，用和不用兩重天。它用多大的量呢？用的是1.5兩，相當于現在的4.5克，如果按古人來(lái)說(shuō)一兩等于7.8克，用8、9克也行，如果按小量來(lái)說(shuō)大致就是4.5克，但是古人也有用到1.5克的也有用到9克左右，總之，這個(gè)藥是一個(gè)關(guān)鍵性的藥。沒(méi)有它很難有神奇效果。但是如果沒(méi)有到了癲和狂的程度，用其他的如生鐵落也有效果，不是沒(méi)有效果，不用也有效果。這個(gè)方是一個(gè)非常神奇的方。這個(gè)方在臨床用的很多。有高血壓的有冠心病的、有焦慮的有癲癇的，還有就是心律失常的，這個(gè)方子都很好用。只要符合肝膽郁火夾痰濁擾心上擾的都有特效，你只要以這個(gè)為辨證要點(diǎn)，大便結不結不作為主要辨證要點(diǎn)，不一定出現陽(yáng)明證，以精神神經(jīng)癥狀為主，有陽(yáng)證痰火的都管用。關(guān)鍵是用鉛丹，少點(diǎn)是用1.5克，我一般是用3克，張仲景是用4.5克，3克到6克左右，大致都管用，不包煎。

　　我曾經(jīng)在中醫院治療癲癇的小孩，我原先是用它來(lái)治療失眠，治完以后，發(fā)現好大的一部分病人來(lái)，病人來(lái)了之后，有一部分是精神病人也來(lái)。如果是肝膽火的病人，這個(gè)方子特別好用。但是我們要動(dòng)員病人停西藥，西藥用了之后病人呆呆傻傻的。你要花一點(diǎn)時(shí)間給病人講一講，大致這些病人都有一個(gè)精神受刺激的病史。

　　病案分析—狂躁證

　　我記得有一個(gè)小孩15歲，其實(shí)哪有什么太大問(wèn)題啊，15歲，他就是有個(gè)手淫史，手淫之后，造成腎虛，他從網(wǎng)上看到，網(wǎng)上講了，后來(lái)他精神上就有些狂躁，后來(lái)我單獨把他和他父親叫出來(lái)，講一講。我和他說(shuō)這很正常啊！男的里面70%都有。他說(shuō)他有非常大的負罪感，造成精神出現問(wèn)題了。后來(lái)講了之后他一顆心就放下來(lái)。另外就吃藥，很快就好了。而且小孩抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征也用這個(gè)方。另外病久了的病人，我一般要加養肝的藥。這個(gè)方子沒(méi)有加養肝，他都是實(shí)證治。

　　鉛丹的替代品

　　這個(gè)方主要是鉛丹和大黃，大黃后下，只一兩開(kāi)（一兩沸），一兩開(kāi)就是瀉的力量很強，泄痰瀉火，起到一個(gè)鎮定的作用。另外大黃和鉛丹放在一起，還有一個(gè)好處，就是不容易大便秘結。另外少量的鉛，吸收進(jìn)去，它也有排鉛的作用，所以不必顧慮他會(huì )不會(huì )鉛中毒。沒(méi)有。一般按照它的劑量用不太可能。從這個(gè)方，進(jìn)一步驗證經(jīng)方的量的關(guān)系。到底一兩是多大劑量？應該說(shuō)不會(huì )是15.629和13.9，應該頂多就是7.8克，這是我的體會(huì )。

　　我們也曾試驗過(guò)用金戒指代替鉛丹，拿個(gè)金戒指掉在里面，也有效果，但是慢一些。金戒指還有生鐵落、珍珠母只有鎮靜效果，沒(méi)有墜痰作用，痰是他發(fā)病的很重要的原因，這里面有半夏生姜化痰、龍骨牡蠣化痰寧心，但是核心的藥是鉛丹，但是很多醫生，沒(méi)有經(jīng)驗嘛，就會(huì )把這個(gè)藥去掉。如果沒(méi)有精神癥狀的人去了也不會(huì )有太大的差別。

　　我的體會(huì )如果是用常山也可以，也有很好的墜痰作用，這里面主要的是截痰，截痰才能斷病根，截不了痰斷不了病根兒。那個(gè)癲癇的病人，小孩高燒之后癲癇，也是要用它，關(guān)鍵是它有墜痰的作用，另外它本身有鎮靜安神的作用。它（常山）應該沒(méi)什么毒。一般鉛丹入煎劑，用布包煎，用布包煎可以防止它有少量的沉淀物喝進(jìn)去，防止鉛中毒。煎劑并沒(méi)有溶出多少的鉛。

　　病案分析--心律失常

　　這個(gè)方子臨床用多了，比如說(shuō)心律失常。有個(gè)病例，是我同學(xué)的父親，高血壓冠心病。他的父親做了肛瘺手術(shù)，術(shù)后感染，并出現典型的胸悶心煩失眠，容易出現驚嚇驚恐，口干口苦血壓高，脈弦滑有力。就開(kāi)這個(gè)方子，但是沒(méi)用鉛丹，沒(méi)有鉛丹，一樣效果很好，因為他不是以精神癥狀為主，如果是癲狂，這些頑固性疾病，他都有痰濁阻塞，你不用特效墜痰的藥，不會(huì )有特效。

　　再談鉛丹及其替代品

　　所以我認為這個(gè)方子的核心，就是鉛丹的特色。另外，因為他胃虛，所以用人參。另外小柴胡湯加苓桂大黃龍骨牡蠣，但是獨獨去了甘草，這個(gè)方子必須去甘草，不去甘草好不快。這個(gè)方子就是要一鼓作氣，把痰火一清、把痰墜者清出去，加甘草緩，這個(gè)病就纏綿難愈，不容易好。所以核心是去甘草。

　　所以這個(gè)方子有兩個(gè)關(guān)鍵，一個(gè)關(guān)鍵去甘草，一個(gè)關(guān)鍵加鉛丹。所以你如果要希望這個(gè)藥發(fā)揮緩慢的作用，不傷正就加甘草，或者讓這個(gè)藥性留得持久一點(diǎn)。如果讓病邪去得快，倒去老巢，你就不能用甘草，他的病邪有時(shí)出不來(lái)、好不快。這個(gè)方運用的關(guān)鍵要點(diǎn)就是兩點(diǎn)，其他沒(méi)什么，大黃后下，不要煮得太久，不管有沒(méi)有便秘。沒(méi)有鉛丹，常山或者蜀漆可以用來(lái)替代，也可以嘗試用明礬，明礬有化痰作用，但是也不是都有效，皂角也可試。

　　鉛丹是鉛的氧化劑，四氧化三鉛，一種就是燒嘛，燒紅了以后就自己氧化了。工業(yè)上也有賣(mài)的。也叫黃丹紅丹。也叫紅粉就是氧化鉛。因為說(shuō)這有毒那有毒，就有沒(méi)有人用了。實(shí)際上，中醫自己沒(méi)有把機制解釋清楚。張仲景把鉛丹和大黃配在一起，大黃本身就有一種去鉛的作用。既發(fā)揮了大黃的作用，降顱壓降血壓、降痰火，降火的作用，同時(shí)也防止吸收少量的鉛丹，他就不會(huì )中毒。

　　這個(gè)方子對于兒科，小兒患有抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的，效果特別好。多半是什么情況呢？感冒之后沒(méi)有好，傷了胃，胃虛停痰；肝木是風(fēng)火之臟嘛，肝膽的風(fēng)火把痰攪上去，出現癲和癇的問(wèn)題。西醫認為是腦子的異常放電。這多半是肝風(fēng)造成的，肝風(fēng)夾痰上去了，所以他不老發(fā)，定時(shí)而發(fā)，這都是說(shuō)明肝膽病變的問(wèn)題。所以你要搞清楚，傷寒論的一個(gè)方子能夠治好多病，而不是一個(gè)病。只要病機符合都可以用。高血壓冠心病，心律失常、焦慮抑郁失眠、癲癇狂躁、小兒抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，這都可以用。

　　怎么研究中醫

　　關(guān)鍵是好的中醫生太少了，我們要靜下心來(lái)，鉆研學(xué)問(wèn)，研究透了，啟發(fā)每個(gè)人看清楚。每個(gè)病人看清楚、看好，不要看多，對自己都是提高。我們現在是含得多嚼不爛。我們要一邊教學(xué)一邊臨床，這對臨床水平，會(huì )有很大的促進(jìn)提高。講課的時(shí)候，會(huì )把平時(shí)的經(jīng)驗教訓都能想起來(lái)。不講的話(huà)條理性不夠，這種思考的深度也不夠。我們最好是，病房的這種教學(xué)，一邊教學(xué)一邊臨床。在病房里用方用藥，立竿見(jiàn)影，看得著(zhù)，可以觀(guān)察。就是這樣開(kāi)兩三副藥讓病人吃，看看效果怎么樣？很快還可以調方子，這樣容易摸清楚病機規律。看病人的時(shí)候，應該是能夠靜下來(lái)，摸脈的時(shí)候，浮中沉寸關(guān)尺，反復揣摩，應該是能夠摸清楚。

　　我們有的時(shí)候是因為心氣浮躁，浮中沉都沒(méi)有仔細地摸到位，所以摸不清楚。另外我們看病的時(shí)候，有時(shí)候會(huì )有一種先入為主的傾向。把先前的經(jīng)驗、前面的東西引到那兒去了，應該每次看病都清空清零，所見(jiàn)的脈證再仔細分析，這個(gè)才對。我為什么看親人的病看不好，就是顧慮，顧慮就是先入為主的東西定在那兒，總想如果他是什么什么因素在那兒、如果他是什么時(shí)候體質(zhì)？擔心他什么什么情況出現？這就會(huì )出現一葉障目，沒(méi)有心靜下來(lái)，一點(diǎn)一點(diǎn)地去分析。就是經(jīng)驗，經(jīng)驗就是先入為主。所以我看到病人他要給我分析，我就說(shuō)先別給我分析，會(huì )把醫生帶到他的路子里。他會(huì )認為我是精神因素，或是什么什么因素？聽(tīng)他的分析，你可能就會(huì )順他的路子走下去了，這有很大的問(wèn)題。你就讓病人說(shuō)自己的癥狀就行。

　　還有病人她老是埋怨啊，埋怨就會(huì )影響醫生。病人一定要心靜地如實(shí)地跟醫生反映自己的癥狀。有的時(shí)候會(huì )讓病人停幾天藥，讓病人能仔細地觀(guān)察一下自己的癥狀，有什么變化也可以寫(xiě)下來(lái)，把癥狀寫(xiě)下來(lái)。然后我再看，這樣我就有可能重新找到路子。看外感病與內傷病不同，因為內傷病有的時(shí)候受多種因素影響，特別是體質(zhì)的影響，醫生看病要盡人力而聽(tīng)天命。