睡眠障礙是各種精神疾病患者的常見(jiàn)共病，越來(lái)越多的證據表明睡眠障礙會(huì )影響到精神疾病的治療和轉歸。鎮靜催眠藥治療精神疾病患者睡眠障礙的療效和安全性已經(jīng)得到了普遍的認可，精神科醫生在選用鎮靜催眠藥的時(shí)候往往會(huì )關(guān)心三個(gè)方面的問(wèn)題：①有無(wú)證據支持特定藥物用于治療失眠和精神障礙共患；②藥物是否會(huì )影響到精神疾病其他癥狀的治療；③藥物對病程的影響。那么我們一起來(lái)看一下近期這些方面的研究進(jìn)展吧。

　　1抑郁癥

　　高達90%的重度抑郁癥患者在發(fā)作期間難以入睡或入睡時(shí)間不長(cháng)。近30年來(lái)，SSRIs已經(jīng)成為了治療單相抑郁的主要藥物。SSRIs與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥相比抗組胺及抗膽堿能作用不明顯，鎮靜作用相對較弱。

　　早期研究表明，3mg右佐匹克隆與氟西汀聯(lián)用可以有效改善睡眠相關(guān)癥狀，同時(shí)右佐匹克隆的助眠作用還能加強氟西汀的抗抑郁作用（漢密爾頓抑郁量表量）。進(jìn)一步研究表明與安慰劑+艾斯西酞普蘭相比，3mg右佐匹克隆+艾斯西酞普蘭可以顯著(zhù)改善失眠（失眠嚴重程度量表）。8周聯(lián)合治療結果表明即使排除與失眠相關(guān)的條目，右佐匹克隆聯(lián)用艾斯西酞普蘭仍可有效改善抑郁癥狀。但對焦慮和軀體癥狀的改善不明顯。

　　另一項研究比較了唑吡坦緩釋劑（12.5mg）+艾斯西酞普蘭與安慰劑+艾斯西酞普蘭的療效差異，發(fā)現唑吡坦組能夠明顯延長(cháng)患者睡眠時(shí)間并且睡眠具有較好的連續性，但與安慰劑組相比，二者對抑郁癥狀的緩解無(wú)明顯差異。以上兩組中盡管聯(lián)用右佐匹克隆可以強化SSRIs的抗抑郁功效，而唑吡坦無(wú)此功效，但不能簡(jiǎn)單地認為右佐匹克隆在治療抑郁癥并發(fā)睡眠障礙時(shí)的表現優(yōu)于唑吡坦，因為目前尚無(wú)二者直接比較的可靠研究。雖然右佐匹克隆和唑吡坦均為非苯二氮卓類(lèi)GABAA受體激動(dòng)劑（BZRAs），但他們與GABAA受體的親和力不同，唑吡坦對α1亞型具有較高的選擇性，而右佐匹克隆對α3和α5亞型具有較高的親和力。這一作用機制差異可能是導致二者聯(lián)合SSRIs使用時(shí)抗抑郁效果不同的主要原因，也可能是右佐匹克隆容易導致味覺(jué)障礙的原因（一項研究顯示超過(guò)25%的患者在服用右佐匹克隆后或多或少出現味覺(jué)障礙）。

　　除了上面提到非苯二氮卓類(lèi)GABAA受體激動(dòng)劑（BZRAs），其他鎮靜催眠藥治療抑郁癥并發(fā)睡眠障礙的評價(jià)較少。一項關(guān)于曲唑酮速釋劑的研究發(fā)現，無(wú)論原發(fā)性失眠還是抑郁癥合并失眠，25mg-150mg曲唑酮均可延長(cháng)睡眠時(shí)間并減少入眠時(shí)間，但患者抑郁癥狀越嚴重（Beck抑郁量表）停藥后癥狀越容易反復。一項針對多慮平的研究發(fā)現，低劑量多慮平（＜25mg/d）對于抑郁癥合并睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量改善不明顯，既不能促進(jìn)入眠也不能明顯延長(cháng)睡眠持續時(shí)間。

　　2雙相障礙

　　雙相障礙患者常共患的睡眠障礙是失眠，失眠幾乎貫穿了雙相障礙的躁狂、抑郁和緩解階段。

　　大量文獻表明睡眠障礙可能誘導雙相障礙患者的情緒轉換，特別是容易轉躁狂。盡管睡眠障礙不僅和雙相障礙癥狀的殘留相關(guān)，還與雙相障礙的復發(fā)相關(guān)，但這方面的研究還不夠多。

　　在一項為期8周的小樣本（n=21）研究中，新藥雷美替胺（8mg/d）并沒(méi)有表現出令人滿(mǎn)意的療效，該藥物既未明顯改善雙相共患失眠患者的睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠量表），又沒(méi)能改善患者的躁狂癥狀和整體癥狀。但與安慰劑組相比，雷美替胺可以減少雙相患者的抑郁癥狀，同時(shí)未產(chǎn)生明顯的不良反應。在樣本量擴大（n=83），隨訪(fǎng)時(shí)間延長(cháng)后，反而發(fā)現雷美替胺組比安慰劑組更容易出現心境反復。這項研究的意義在于，雷美替胺作為一種褪黑素1型和2型受體激動(dòng)劑可能改變雙相障礙的進(jìn)展。

　　一項未采用安慰劑對照的試驗比較了右佐匹克隆、唑吡坦、扎來(lái)普隆和雷美替胺的有效性和安全性。納入的361位患者中超過(guò)半數需要每天服用鎮靜催眠藥以維持睡眠，其中BZARs（唑吡坦、右佐匹克隆）可以有效改善臨床總體印象量表雙相障礙版評分（改善36%-60%），但雷美替胺的有效率較為有限（僅為15%）。以上幾種藥物的耐受性均較好，患者未出現不可接受的不良事件，為雙相障礙共患睡眠障礙患者的鎮靜催眠藥選擇提供了依據。

　　具有鎮靜作用的抗抑郁藥也被廣泛用于治療雙相障礙患者失眠，但一些文獻表明抗抑郁藥需要與心境穩定劑合用，同時(shí)應緊密監視轉躁的風(fēng)險。

　　3精神分裂癥

　　精神分裂癥患者常共患的睡眠障礙包括嗜睡和入睡困難。有觀(guān)點(diǎn)認為睡眠障礙與精神分裂癥患者的認知損害有關(guān)，治療睡眠障礙可改善精神分裂癥患者的認知。

　　一項研究納入了39名臨床癥狀較為穩定的精神分裂癥共患失眠的門(mén)診患者，在為期8周的安慰劑雙盲試驗中，3mg右佐匹克隆與安慰劑相比可以明顯改善患者的失眠癥狀（失眠嚴重程度量表）并且這種改善在停藥后依然存在，但患者的認知功能并沒(méi)有改善。進(jìn)一步的分析表明右佐匹克隆可以有效提高患者的工作記憶能力，但這種改善的效果并不持久，在之后為期2周的單盲安慰劑試驗中，患者的工作記憶能力改善不明顯，可見(jiàn)右佐匹克隆對工作記憶能力的改善會(huì )在停藥后衰減。

　　4創(chuàng )傷后應激障礙（PTSD）

　　睡眠障礙是PTSD的核心癥狀之一，失眠和夢(mèng)魘是PTSD診斷的兩個(gè)重要組成部分。由于失眠和夢(mèng)魘在PTSD發(fā)病中具有重要影響作用，睡眠障礙是PTSD治療中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題之一。

　　近期研究表明，在治療PTSD的過(guò)程中添加右佐匹克隆可以改善睡眠障礙。在一項為期三周的雙盲RCT研究中，3mg右佐匹克隆與安慰劑相比能夠明顯減少入睡時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量（PSQI量表）。同時(shí)，與在抗抑郁治療中的表現相似，右佐匹克隆可以明顯改善PTSD癥狀（SPRINT及CAPS量表），在排除與睡眠相關(guān)的條目后，右佐匹克隆對PTSD的改善依舊明顯。雖然研究結果比較樂(lè )觀(guān)，但是由于樣本量不大（n=23,），且治療時(shí)間較短，右佐匹克隆在PTSD中的價(jià)值還有待進(jìn)一步的評估。此外第二代抗精神病藥物經(jīng)常在PTSD的治療中發(fā)揮鎮靜催眠作用，但這并不在第二代抗精神病藥的標簽范圍內，選用右佐匹克隆還是第二代抗精神病藥應該根據PTSD癥狀改善、睡眠質(zhì)量以及副反應等綜合考慮。

　　主要文獻

　　CreadoS,PlanteDT.AnUpdateontheUseofSedative-HypnoticMedicationsinPsychiatricDisorders.CurrPsychiatryRep.2016Sep;18(9):78PMID：27417512