雖然抗精神病藥物在減少精神分裂癥大多數患者的癥狀方面是有效的，但疾病緩解后藥物的維持治療需要多長(cháng)時(shí)間，仍然具有爭議。指南通常建議持續用藥1-2年，也有建議使用靶向間歇治療的形式，即減少劑量，在可能的情況下停藥，如果癥狀再次出現則立即再次服藥。

　　最近的研究發(fā)現，當抗精神病藥物治療停止時(shí)，疾病的復發(fā)率極高，即使是首次發(fā)作的患者。對于精神分裂癥復發(fā)，沒(méi)有可靠的預測因子，復發(fā)存在嚴重的社會(huì )心理和生物學(xué)后果。另一方面，除了眾所周知的抗精神病藥物的副作用之外，還有研究表明抗精神病藥物治療更長(cháng)的時(shí)間與更差的長(cháng)期結果（如腦灰質(zhì)減少）存在聯(lián)系。本文討論了抗精神病藥物維持治療的利弊，并且提出了一些建議。

　　維持治療的好處

　　雖然維持治療是精神分裂癥的治療金標準，但最近卻遭受了一些質(zhì)疑，對于病情穩定的患者，是否需要持續的抗精神病藥治療，這是否是合理的？為了解決這個(gè)問(wèn)題，DeHert等人進(jìn)行了一項系統的回顧薈萃分析，包括46例穩定期的精神分裂癥患者，他們接受了至少6個(gè)月的間歇治療或安慰劑治療。結果發(fā)現，與連續治療的患者相比，這些患者的復發(fā)風(fēng)險增加了三倍。作者得出結論，連續治療仍然是“黃金標準”，特別是鑒于沒(méi)有確定的復發(fā)有效預測因子，并且復發(fā)會(huì )帶來(lái)患者功能惡化和治療抵抗。

　　精神分裂癥患者中斷治療是非常普遍的，特別是對于那些缺乏自知力、物質(zhì)濫用和更高程度的敵意的患者，他們的依從性非常差。在一項大型回顧性隊列研究中，納入了32374名精神分裂癥或雙相情感障礙患者，評估他們堅持服藥對醫療費用和住院風(fēng)險的影響，結果包括所有原因導致的總醫療費用、藥物費用、醫療服務(wù)費和住院費用。對非典型抗精神病藥物的良好依從性和持續性與更低的費用成本相關(guān)。另一項研究也強調了維持治療的優(yōu)點(diǎn)，研究對患者住院后依從性和再住院結果進(jìn)行了分析。接受長(cháng)效抗精神病藥物的患者（n=340）與口服藥物（n=3428）組相比，長(cháng)效藥物組的非依從性更少（51.8vs.67.7%,P<0.001），有60天的連續用藥差距（23.8vs.39.4%,P<0.001），再次住院率更低（19.1vs.25.3%,P<0.01）。

　　停藥后疾病復發(fā)的風(fēng)險

　　Zipursky等人進(jìn)行了一項系列回顧，分析了精神分裂癥患者癥狀緩解后停藥對復發(fā)的影響。結果發(fā)現，1年后的復發(fā)率平均為77%，2年的復發(fā)率超過(guò)90%，而持續用藥的患者1年復發(fā)率為3%。隨后的隨機對照試驗也得出類(lèi)似的結果，單次發(fā)作緩解后中斷治療會(huì )導致更高的復發(fā)率。該試驗旨在評估ω-3脂肪酸和代謝抗氧化劑的組合在預防復發(fā)方面的潛力，患者被隨機分到試驗組和安慰劑組，抗精神病藥物逐漸減少并停止。因為在兩個(gè)治療組中觀(guān)察到了高的復發(fā)率，該試驗提前終止。盡管藥物是逐漸緩慢減量，但試驗組90%、安慰劑組75%的患者出現了復發(fā)。作者得出結論，精神分裂癥單次發(fā)作緩解后停藥，具有非常高的復發(fā)風(fēng)險，應該修訂相關(guān)的治療指南。

　　對長(cháng)期維持治療的關(guān)注

　　鑒于長(cháng)期抗精神病藥物治療的安全性和副作用負擔，許多醫療專(zhuān)業(yè)人員不愿意長(cháng)期處方這些藥物。例如，早期在線(xiàn)調查顯示，只有31.4%的醫生認為緩解后藥物應持續一年以上，61.4%的受訪(fǎng)者認為緩解后停藥會(huì )使患者的生活質(zhì)量更好。Harrow及其同事發(fā)表了關(guān)于精神分裂癥患者的長(cháng)期結果的幾篇文章，那些接受較少抗精神病治療的患者表現更好。在最近的一項研究中，他們對139名患者進(jìn)行了長(cháng)達20年的追蹤評估，分析不同治療對患者精神病性癥狀的頻率和嚴重程度的影響。在每次隨訪(fǎng)評估中，持續藥物治療組都具有高比例（70%）的精神病性癥狀，相反，沒(méi)有連續用藥的患者顯示了更少的精神病性活動(dòng)（p＜0.05）。作者提出，在最初幾年，抗精神病藥物不能消除或減少精神病癥的發(fā)生頻率與嚴重程度。

　　哪些患者最有可能停藥且不會(huì )復發(fā)？

　　如果我們能夠準確預測哪些患者可能會(huì )復發(fā)，那么臨床醫生會(huì )更樂(lè )意為他們的患者提供抗精神病藥物的試驗，這個(gè)重要問(wèn)題在Gaebel等人的一項研究中得到了解決。對1年隨機對照試驗的數據進(jìn)行回顧性分析，比較了持續治療和間歇治療的結果。在19例隨機分配到間歇治療組的患者中，有10例發(fā)生了癥狀復發(fā)。出乎意料的是，單變量分析表明，在急性治療和維持治療1年后，陽(yáng)性和陰性癥狀量表陽(yáng)性分量表得分低與復發(fā)顯著(zhù)相關(guān)。多變量邏輯回歸分析表明，除了較低的陽(yáng)性分量表得分，維持治療期間的持續緩解和惡化，也是癥狀復發(fā)的顯著(zhù)預測因子。

　　當然，小樣本對該結果具有限制性，但這些發(fā)現可能給我們一些啟示。抗精神病維持治療期間癥狀?lèi)夯幕颊邚桶l(fā)風(fēng)險高，這個(gè)不令人驚訝，但是，治療反應良好的患者也可能具有復發(fā)的高風(fēng)險，這個(gè)與我們常識相反的發(fā)現具有重要意義，因為在臨床實(shí)踐中這些患者是最有可能停止治療的。

　　總結

　　關(guān)于精神分裂癥的維持治療，有兩種相反的觀(guān)點(diǎn)。一種認為抗精神病藥具有神經(jīng)保護性，持續治療是防止惡化和疾病進(jìn)展的最好方式；另一種觀(guān)點(diǎn)認為，抗精神病藥物本身就具有神經(jīng)毒性，這些藥物的安全性和耐受性負擔不適合長(cháng)期使用。我們需要更多的研究來(lái)解決這些問(wèn)題，例如，在疾病和治療的哪個(gè)階段（如果有的話(huà)），停止治療是最可行的？是否存在更好的中斷策略？是否存在社會(huì )、環(huán)境、臨床和生物學(xué)預測因子，幫助識別哪些患者適合中斷治療又不會(huì )復發(fā)？是否有我們未發(fā)現的復發(fā)早期征兆？

　　目前已知的是，抗精神病藥物維持治療在預防復發(fā)和中斷治療方面是有效的，而藥物的副作用負擔也是公認的。在得出確切的答案之前，臨床醫生應優(yōu)先防止疾病復發(fā)，將心理社會(huì )和藥理學(xué)干預結合起來(lái)，鼓勵患者進(jìn)行連續的抗精神病治療，并通過(guò)使用最低的有效劑量和選擇最耐受的藥物來(lái)避免不必要的副作用。如果患者執意要停止治療，臨床醫生應該充分告知患者和護理人員相關(guān)的風(fēng)險，制定應急方案并進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，一旦疾病復發(fā)，盡早重新實(shí)施治療。

　　參考文獻

　　EmsleyR,KilianS,PhahladiraL.Howlongshouldantipsychotictreatmentbecontinuedafterasingleepisodeofschizophrenia?[J].Currentopinioninpsychiatry,2016,29(3):224-229.