骨科中的阻擋釘

阻擋釘定義：應用于髓內釘外的非鎖定釘，用以改善骨折復位，增強髓內釘固定效果的技術(shù)。其主要結合交鎖髓內釘使用，用于阻擋髓內釘在左右或前后的移動(dòng)，使“骨-內固定復合體”變得穩定的特殊作用的螺釘。

為什么要使用阻擋釘？

Krettek等發(fā)現長(cháng)管狀骨干干骺端單獨使用髓內釘治療時(shí)，鎖釘由內向外置入難以保證矢狀面上骨折塊的穩定，因髓內釘主釘的直徑與干骺端髓腔直徑大小存在差異，主釘與髓腔皮質(zhì)沒(méi)有緊密相連，在冠狀面上主釘在髓內釘可以左右滑動(dòng)，因此“骨-內固定復合體”變得不穩定，最終導致對位對線(xiàn)不良的發(fā)生。另外，阻擋釘還可以用來(lái)復位，糾正骨折斷端的成角和移位。

Krettek等人在骨折同側置入兩枚阻擋釘以糾正無(wú)擴髓髓內釘置入后的成角移位。因為現代髓內釘均為擴髓的髓內釘，遠端的骨折匹配較好，現基本只需置入一枚阻擋釘即可。

機械力學(xué)特點(diǎn)

髓內釘進(jìn)針點(diǎn)和髓內釘針尖分別是骨折穩定的第一點(diǎn)和第二點(diǎn)，髓內釘阻擋技術(shù)通過(guò)增加穩點(diǎn)第三點(diǎn)來(lái)獲得骨折的穩定。下圖1、2、3處分別代表髓內釘固定的三個(gè)穩定點(diǎn)。

作用機制及原理

阻擋釘的作用：限位和復位。

復位：阻擋釘可以用以糾正骨折斷端的成角和移位。

限位：阻擋釘可以限制髓內釘在干骺端的滑動(dòng)，從而有效的克服應力遮擋，將側方和扭轉載荷產(chǎn)生的剪切應力轉化為縱向壓應力，使“骨-內固定復合物”更加穩定。

1.延長(cháng)骨皮質(zhì)，起到阻擋作用：

阻擋釘可以起到延長(cháng)骨皮質(zhì)的作用，在局部某一方向置入阻擋釘后，髓腔則會(huì )在這一局部相對縮小，就如骨皮質(zhì)向髓腔內延長(cháng)了一般，同時(shí)限定了髓內釘在髓腔的活動(dòng)度。

2.克服應力遮擋：

阻擋釘是結合交鎖髓內釘對骨折進(jìn)行的一種固定方式，可以避免折彎、剪切及旋轉等有害應力，最大限度地克服了應力遮擋作用，骨折愈合率高。

何為應力遮擋效應？

應力遮擋效應：是指兩種或者多種具有不同剛度的材料共同承載外力時(shí)，具有剛度較高的材料將會(huì )承擔較多的載荷，而剛度較低的載荷則只會(huì )承載較低的載荷。

應力遮擋與骨重建理論：在骨骼中，骨組織中的成骨細胞和破骨細胞通過(guò)感受力學(xué)刺激來(lái)對骨的生長(cháng)或吸收來(lái)進(jìn)行調控。當骨的應變低于50～100微應變、應力低于1～2MPa時(shí)，骨組織發(fā)生吸收；當骨的應變高于1000～1500微應變、應力高于20MPa時(shí)，骨組織發(fā)生生長(cháng)；而當骨的應變高于越3000應變、應力高于60MPa時(shí)，骨組織發(fā)生損傷。

當骨組織中發(fā)生應力遮擋時(shí)，骨上的應力水平往往長(cháng)期處于較低的水平，從而使得骨組織發(fā)生吸收，造成骨折部位的骨質(zhì)疏松，成為術(shù)后再骨折的重要誘因。

3.改變髓內釘力學(xué)生物特性：

阻擋釘可以加強髓內釘的穩定性，可以糾正旋轉和成角移位，使骨折斷端對位對線(xiàn)良好。從而將側方和扭轉載荷產(chǎn)生的剪切應力轉化為縱向壓應力，使“骨-內固定復合物”更加穩定。

眾所周知，側方和旋轉載荷產(chǎn)生的剪切應力，可以驅動(dòng)成纖維細胞增殖為纖維組織，造成骨內部應力重新分布，骨斷端的板層界面應力過(guò)于集中，對骨折的愈合不利。而縱向壓應力可以驅動(dòng)陳谷細胞和成纖維細胞分化成骨，有利于骨折愈合。

阻擋釘的位置

第1種情況：當阻擋釘用于復位和糾正旋轉、成角移位時(shí)，使用銳角原則做指導。

如下圖，B線(xiàn)為骨折線(xiàn)，A線(xiàn)為干骺端骨折塊的軸線(xiàn)

1、首先畫(huà)出骨折線(xiàn)

2、畫(huà)出較大骨折塊的軸線(xiàn)（一般是干骺端骨塊）

3、首先確定理想銳角

4、在干骺端骨折塊銳角部分置入阻擋釘（左圖C點(diǎn)）

5、精準位置：距離骨折線(xiàn)以遠1cm，髓腔中線(xiàn)6～7mm位置。

第2種情況：當阻擋釘發(fā)揮限位作用時(shí)。

在置入阻擋釘后，骨折斷端對位對線(xiàn)良好的情況下，時(shí)常發(fā)現阻擋釘的位置并不居于髓腔中央，此時(shí)可以置入阻擋釘以發(fā)揮限位的作用，使髓內釘居于髓腔中央，防止髓內釘在髓腔中的擺動(dòng)。

位置：距離骨折線(xiàn)5～6cm，離髓腔中央6～7mm。

特殊情況1：

在一部分極少的病例中，阻擋釘需要置入骨折成角的凸側，如脛骨遠端骨折，在近骨折端外側，骨皮質(zhì)量較少，無(wú)法在在骨折線(xiàn)的凹側打入阻擋釘，此時(shí)可以在成角凸側骨折極遠端置入阻擋釘糾正成角移位（如下圖）。

特殊情況2：

置入兩枚阻擋釘：當置入一枚阻擋后，髓內釘相對于髓腔仍然有較大活動(dòng)度時(shí)，可以在另一側再置入一枚阻擋釘。也有在矢狀位和冠狀位等不同方向同時(shí)使用阻擋釘的先列。