近年來(lái)，單側髁膝關(guān)節置換術(shù)(UKA)被認為是治療終末期內側間室膝關(guān)節骨性關(guān)節炎的有效療法。有報道稱(chēng)，活動(dòng)平臺型UKA具有良好的長(cháng)期生存率，同時(shí)，活動(dòng)平臺型UKA與良好的臨床結果相關(guān)，例如在進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)的高活動(dòng)度和患者感覺(jué)自我感覺(jué)滿(mǎn)意。然而，活動(dòng)平臺UKA的主要并發(fā)癥之一是襯墊脫位，即使發(fā)生率很低，但是避免UKA中的襯墊脫位也是UKA置換術(shù)中最重要的問(wèn)題之一。另一方面，術(shù)后屈曲角度是評價(jià)關(guān)節置換術(shù)術(shù)后效果的最重要因素之一，會(huì )對關(guān)節置換術(shù)的長(cháng)期功能和生存率產(chǎn)生重大的影響。術(shù)后膝關(guān)節達到深度屈曲，能夠滿(mǎn)足患者的日常生活需要。

術(shù)中軟組織的平衡會(huì )影響術(shù)后的關(guān)節活動(dòng)范圍。在全膝關(guān)節置換術(shù)(TKA)中，有報道稱(chēng)屈曲間隙，特別是膝關(guān)節極度屈曲間隙對關(guān)節活動(dòng)度有影響，過(guò)緊的屈曲間隙將導致關(guān)節活動(dòng)范圍變小，因此，屈曲間隙的松緊影響著(zhù)術(shù)后關(guān)節活動(dòng)范圍。

先前的研究報道，脛骨平臺后傾角度（posteriortibialslope，PTS）會(huì )影響TKA的屈曲間隙。然而，關(guān)于UKA而言，目前尚不清楚是否需要在膝關(guān)節極度屈曲時(shí)有寬間隙才能在UKA中獲得較大的屈曲角度。據報道TKA膝關(guān)節極度屈曲時(shí)關(guān)節間隙小于屈膝90°時(shí)的關(guān)節間隙，但是，在UKA中，膝關(guān)節極度屈曲時(shí)關(guān)節間隙相較于屈膝90°時(shí)變得更寬。較大的關(guān)節間隙容易造成內側膝關(guān)節不穩定和關(guān)節脫位。

本研究的首要目標是揭示活動(dòng)平臺型UKA中PTS和屈曲、伸展內側室膝關(guān)節間隙之間的關(guān)系。第二個(gè)目標是明確PTS對膝關(guān)節活動(dòng)范圍的影響。這項研究的最終目標是揭示活動(dòng)平臺型UKA中適當的PTS角度。我們的假設是，膝關(guān)節屈曲間隙增加隨著(zhù)PTS的增加而增大。

方法

在2012年5月至2014年3月期間接受UKA的54名受試者的71例膝關(guān)節被納入本研究。研究人群的診斷為特發(fā)性骨壞死和膝骨關(guān)節炎，Kellgren&Lawrence(K&L)分級為3或4級。UKA的適應證為膝關(guān)節屈曲攣縮<10°，內翻畸形<15°，術(shù)前MRI證實(shí)前交叉韌帶完整。術(shù)中使用間隙測量?jì)x進(jìn)行內側關(guān)節間隙測量。伸直和屈曲之間間隙差大于1mm的受試者被排除在本研究之外。術(shù)后一年內經(jīng)歷內側不穩定并伴有下沉、松動(dòng)或內側側副韌帶損傷的患者也被排除在外，因為他們的膝關(guān)節可能會(huì )獲得更大的屈曲角度。

最終，35名受試者的44例膝關(guān)節(男性：7個(gè)關(guān)節，女性：37個(gè)關(guān)節)包括在本研究中。受試者平均年齡為71.7&plusmn;7.0歲，平均BMI為25.8±4.1。術(shù)前雙下肢站立位片測得平均FTA為180.8±3.6°。術(shù)前平均伸直角度為3.2±5.4°，平均屈曲角度為131.4±9.4°。手術(shù)由兩名高級外科醫生完成(T.S.，K.R.)，均擁有10年的膝關(guān)節置換術(shù)經(jīng)驗。

間隙張量測量?jì)x

在本研究中使用了原始的UKA間隙張量測量?jì)x。該裝置能夠在施加恒定關(guān)節牽引力的同時(shí)測量關(guān)節間隙。間隙張量測量?jì)x由三個(gè)部分構成：上方的活動(dòng)板，下方的平臺板和帶有量規的關(guān)節外主體(如圖1所示)。關(guān)節牽張力可以使用扭矩扳手以25N的遞進(jìn)間隔從25N改變至175N。上部的活動(dòng)板的接觸點(diǎn)與脛骨近端切口表面之間的距離(以毫米為單位)顯示在主體上。

術(shù)中關(guān)節間隙測量

手術(shù)體位為仰臥位，患者的腿放在定位器上，髖關(guān)節保持30°屈曲，30°外展。使用300mmHg的壓力進(jìn)行止血帶充氣，取長(cháng)約7cm的內側切口。在打開(kāi)關(guān)節囊后，直接觀(guān)察是否存在完整的前交叉韌帶（ACL），以確保符合UKA的手術(shù)適應癥。術(shù)中應用間隙平衡技術(shù)，使伸直間隙等于屈曲間隙。在骨贅切除和內側軟組織最小松解后，進(jìn)行脛骨內側截骨術(shù)，使切割面在冠狀面與脛骨軸垂直，矢狀面后傾角為7°。切斷股骨后內側髁部后，用0號插頭鉸刀磨削遠端股骨髁。然后，插入一個(gè)間隙塊來(lái)測量股骨試驗假體和脛骨截骨表面之間的屈曲間隙(關(guān)節組件間隙)。對股骨遠端內側髁部進(jìn)行磨削，使伸直間隙等于屈曲間隙。屈曲間隙定義為膝關(guān)節屈曲90°，伸直間隙定義為膝關(guān)節屈曲20°。截骨完成后，使用間隙張量測量?jì)x評估內側室間隙(如圖2所示)，設置關(guān)節牽張力為125N，在膝關(guān)節屈曲0°，20°，90°，120°時(shí)測量膝關(guān)節內側間隙。我們定義膝關(guān)節極度屈曲指的是膝關(guān)節的屈曲角度達到120°。

結果

平均PTS為6.4°(0°~19°)。關(guān)節間隙(0~20°)的平均值為0.5±1.1mm。PTS與關(guān)節間隙(0-20°)之間的Pearson相關(guān)系數未發(fā)現相關(guān)(r=0.21)(如圖3A所示)。脛骨截骨在矢狀面上的程度不影響伸直間隙。

關(guān)節間隙(120~90°)平均值為0.9±1.0mm。Pearson相關(guān)系數顯示PTS與屈曲間隙(120-90°)呈中度正相關(guān)(r=0.54，p<0.01)，PTS每增加5°，關(guān)節間隙就變寬0.6mm(如圖3B所示)。

圖3PTS與術(shù)后膝關(guān)節0-20°活動(dòng)范圍及90-120°活動(dòng)范圍的關(guān)節間隙的關(guān)系

術(shù)后即刻屈曲角度平均為(131±98)°，術(shù)后1年平均屈曲角度為(134.8±68)°。術(shù)后即刻和術(shù)后1年的膝關(guān)節屈曲角度與PTS程度無(wú)相關(guān)性(r=0.10，p=0.53和r=0.25，p=0.26)(如圖4所示)。

圖4PTS與術(shù)后即刻、術(shù)后1年膝關(guān)節活動(dòng)范圍的關(guān)系

討論

本研究最重要的發(fā)現是屈曲間隙(120-90°)受PTS的影響，同時(shí)，PTS不影響移動(dòng)平臺型UKA的術(shù)后膝關(guān)節屈曲角度。研究結果提示我們，不應增加PTS的角度以避免術(shù)后膝關(guān)節極度屈曲時(shí)發(fā)生間隙松動(dòng)。

PTS已被認為是影響TKA術(shù)后結果的最大因素之一。許多文獻提到它對術(shù)后膝關(guān)節活動(dòng)度的影響。尤其是CR型TKA，通過(guò)增加PTS獲得術(shù)后極度屈曲角度。Bellman等學(xué)者報告使用CR型假體進(jìn)行TKA時(shí)，PTS每增加一個(gè)度數，關(guān)節活動(dòng)范圍將增大1.7°，其原因之一是屈曲間隙隨著(zhù)PTS的增加而增大。據報道，在手術(shù)過(guò)程中獲得足夠的屈曲間隙對于獲得滿(mǎn)意的膝關(guān)節屈曲角度是很重要的。此外，據報道，膝關(guān)節的間隙平衡在實(shí)現膝關(guān)節極度屈曲中更重要，推薦保持較大的屈曲間隙以獲得術(shù)后良好的關(guān)節活動(dòng)范圍。然而，PTS與屈曲間隙之間的關(guān)系以及UKA中的間隙平衡還沒(méi)有得到很好的研究。這項研究聚焦活動(dòng)平臺型UKA，發(fā)現PTS與屈曲角度之間在術(shù)后、甚至術(shù)后一年都沒(méi)有發(fā)現任何關(guān)系。此外，在活動(dòng)平臺型UKA中，PTS與伸直角度之間不存在相關(guān)性。

UKA的股骨假體在矢狀面上被設計成球狀，以適應活動(dòng)平臺表面。股骨假體和平臺表面的寬接觸區域可以降低平臺表明的接觸壓力，并且可以有助于防止聚乙烯襯墊磨損，同時(shí)允許再現接近正常的膝關(guān)節運動(dòng)學(xué)。為了可靠地獲得膝關(guān)節全活動(dòng)范圍內韌帶的等距功能，屈曲和伸直間隙的平衡被認為是必要的。在活動(dòng)平臺型UKA的原始手術(shù)技術(shù)中，建議調整膝關(guān)節伸直間隙（屈曲20°時(shí)）和屈曲間隙(屈曲90°時(shí))平衡。但是，其他角度的間隙平衡未被考慮在內。如果在其他膝關(guān)節活動(dòng)角度存在過(guò)寬的間隙，可能會(huì )存在發(fā)生活動(dòng)平臺脫位的潛在風(fēng)險。

如同研究TKA的文獻報道，增加PTS與屈曲間隙的增大存在相關(guān)性。在TKA中，Okazaki等學(xué)者報道，當PTS改變5°時(shí)，屈曲間隙在CR-TKA中擴展約2mm，在PS-TKA中擴展約1mm。我們的研究結果顯示，變化量小于這個(gè)關(guān)于TKA的研究。然而，我們的研究表明，即使當伸直和屈曲間隙相等時(shí)，PTS為7°的膝關(guān)節極度屈曲間隙也比膝關(guān)節屈曲90°時(shí)的間隙寬1mm。手術(shù)中應特別注意隨著(zhù)PTS增加，膝關(guān)節極度屈曲間隙的增大。