骨頭輕，本就不是什么好詞兒；骨質(zhì)疏松，那可真的是生命不可承受之輕。腰酸背痛也就算了，更害怕的是骨質(zhì)疏松性骨折，而比骨折更可怕的則是再次骨折！2019年的美國骨與礦物研究協(xié)會(huì )（ASBMR）年會(huì )上就制定并發(fā)布了有關(guān)65歲及以上髖部或椎體骨折患者繼發(fā)性骨折預防的臨床共識[1]！

重點(diǎn)：患者首先要記得三句話(huà)

在這份專(zhuān)家指南中主要強調了多學(xué)科合作協(xié)同在預防再次骨折中的作用，同時(shí)這也是這一共識最重要的原則。盡管在第一次骨折后再次骨折的風(fēng)險可能會(huì )翻番，但相應的干預則能夠將這一風(fēng)險降低50%～70%。然而，這些干預并沒(méi)有得到充分的實(shí)行，骨折后骨質(zhì)疏松治療的比例明顯下降[2]。ASBMR的主席BartClarke強調：我們認為共識中的做法可能會(huì )讓這些被遺漏的患者得到普遍干預并立即起效[3]。

ASBMR的專(zhuān)家基于對現有臨床指南和已經(jīng)發(fā)表的研究，認為65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者最能從這一共識中獲益，并建議臨床醫生首先要告訴患者三句話(huà)：

這次骨折可能意味著(zhù)你患有骨質(zhì)疏松，你目前有很高的骨折風(fēng)險，在接下去的1～2年尤其危險；

這次骨折后，你可能會(huì )出現行動(dòng)不便，獨立生活的能力下降，比如必須使用助行器、拐杖或輪椅，有必要從家里搬到護理機構，或者不在能參加原來(lái)熱衷的運動(dòng)等，死亡風(fēng)險也會(huì )有所增加；

你可以通過(guò)與醫務(wù)人員保持溝通、積極隨訪(fǎng)來(lái)降低相關(guān)的慢性病風(fēng)險。

同時(shí)，應該保證患者身邊的醫生知道這次骨折的發(fā)生，定期評估患者跌倒的風(fēng)險并為患者提供藥物降低其他骨折的風(fēng)險。此外，患者每天應該服用至少800IU的維生素D補充劑；對于無(wú)法每天通過(guò)食物攝取1200mg鈣質(zhì)的患者，應提供鈣補充劑。

不過(guò)，飲食和運動(dòng)對于預防再次骨折而言可能并不夠。這就像告訴心血管疾病患者應該健康飲食、適量運動(dòng)，但不讓他們吃β受體阻滯劑或降低膽固醇的藥物一樣，對于已經(jīng)骨折的患者需要是時(shí)候采用更為有效的治療手段了！

為此，這一共識共提出了13項建議，下面就讓我們一條一條看過(guò)來(lái)！

共識：細數十三條推薦說(shuō)了啥

本次專(zhuān)家共識的制定由ASBMR領(lǐng)銜，共涉及42個(gè)組織，包括美國骨科醫師學(xué)會(huì )（AAOS）、美國臨床內分泌學(xué)家協(xié)會(huì )（AACE）、美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )（ACR）、美國國家老齡化研究所（NIA）以及美國國家關(guān)節炎肌肉骨骼病及皮膚病研究所（NIAMS）等，目前已經(jīng)全文發(fā)表在其官方雜志JMBR上。其中給出了13項建議，第1～7項為主要建議，第8～13項為次要建議。

1、在骨折護理和康復過(guò)程中，告訴65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者及其家人、護理人員最重要的三句話(huà)：

骨折意味著(zhù)患者可能骨質(zhì)疏松，再次骨折的風(fēng)險很高；

骨折會(huì )使患者會(huì )行動(dòng)不便、獨立性下降；

通過(guò)行動(dòng)可以改變這些風(fēng)險。

2、對于65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，確保其平時(shí)的醫療保健提供者知道骨折的發(fā)生；如果無(wú)法確定是否已通知患者平時(shí)的醫療保健提供者，想方設法確保他能夠得知。

3、定期評估65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者的跌倒風(fēng)險：

至少記錄患者過(guò)去1年中的跌倒情況；

盡量減少使用可能增加跌倒風(fēng)險的藥物；

評估可能會(huì )增加患者跌倒風(fēng)險的因素；

強烈建議尋求專(zhuān)業(yè)理療師評估患者的身體狀況并制定和一措施以改善患者在行動(dòng)、步態(tài)和平衡方面的障礙，從而降低跌倒的風(fēng)險。

4、開(kāi)始藥物治療降低65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者的再次骨折風(fēng)險：

檢測骨密度（BMD）；

開(kāi)始雙膦酸鹽（bisphosphonates）或地諾單抗（denosumab）之前，應評估患者口腔健康狀況；

對于接受髖部骨折手術(shù)或因椎骨骨折住院的患者，口服藥物治療可以從住院期間就開(kāi)始病延續至出院之后，術(shù)后2周可以選擇靜脈或皮下給藥，但要注意（1）維生素D缺乏/手術(shù)所導致的低鈣血癥或（2）使用唑來(lái)膦酸后可能出現的“流感樣”急性反應，尤其是首次使用唑來(lái)膦酸或其他雙膦酸鹽治療的患者；

如果患者在住院期間沒(méi)有接受藥物治療，應設法跟進(jìn)患者的病情。

5、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，建議每天至少補充800IU維生素D。

6、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，如無(wú)法每天從飲食中獲得足夠的1200mg鈣質(zhì)，應為其提供鈣補充劑。

7、骨質(zhì)疏松是一種會(huì )伴隨患者終身的慢性病，因此65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折、接受過(guò)骨質(zhì)疏松治療的患者應常規隨訪(fǎng)病評估其身體狀況，以達到以下的目的：

再次強調骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)的重要信息；

尋找執行既定治療方案是，可能會(huì )影響患者依從性的障礙；

評估患者的跌倒風(fēng)險；

監測治療中可能會(huì )出現的不良反應；

評估療效病考慮是否需要調整治療方案，比如更換或停止抗骨質(zhì)疏松藥物。

8、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者，如患有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，建議轉介給專(zhuān)科醫生以進(jìn)一步評估治療；

9、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者應注意：

禁止吸煙；

限制飲酒（男性不超過(guò)2份/天，女性不超過(guò)1份/天，1份相當于14g純酒精）

堅持定期鍛煉（每周至少3次），項目可根據患者情況選擇，比如負重訓練、肌肉鍛煉、平衡訓練和姿勢訓練等，最好在專(zhuān)業(yè)人士的指導和監督下進(jìn)行；

10、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí)，應告知其治療的獲益和可能的風(fēng)險：

不接受藥物治療可能會(huì )發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險；

使用雙膦酸鹽或地諾單抗時(shí)，應注意可能會(huì )出現的非典型性股骨骨折和下頜骨壞死，并告知患者如何識別這些異常。

11、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者治療的一線(xiàn)藥物：

耐受性良好且價(jià)格低廉的口服雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鹽（alendronate）或利塞膦酸鹽（risedronate）；

如口服雙膦酸鹽有困難，可以選擇注射唑來(lái)膦酸（zoledronicacid）或皮下注射地諾單抗。

對于骨折高風(fēng)險的患者，尤其是椎骨骨折的患者，骨合成代謝類(lèi)藥物可能有用，建議患者咨詢(xún)或轉診至專(zhuān)科醫生處也很合適。

12、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者的最佳療程尚未確定：

有關(guān)停止和重新啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松藥物一般推薦對每個(gè)患者的個(gè)體化治療均適用；

大多數指南建議，由于雙膦酸鹽在骨骼中的半衰期較長(cháng)并有證據表明某些罕見(jiàn)不良事件的風(fēng)險可能會(huì )隨著(zhù)治療時(shí)間的延長(cháng)而增加，因此在治療開(kāi)始后3-5年應重新評估使用雙膦酸鹽治療的必要性；

應避免在未開(kāi)始使用另一種抗骨吸代謝收藥之前停用地諾單抗，因為這可能會(huì )導致骨質(zhì)迅速流失和骨折風(fēng)險增加，類(lèi)似地，停用骨合成代謝藥物治療之前，患者也先應接受抗吸收治療。

13、65歲或以上曾發(fā)生髖部或椎骨骨折的患者在藥物治療期間，如無(wú)明顯誘因下出現骨折或骨質(zhì)流失、出現其他合并癥、存在其他需要復雜處理的情況，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病等，可以考慮將患者轉介給內分泌科或骨質(zhì)疏松的相關(guān)專(zhuān)家。

評論：彌合理論和實(shí)踐的鴻溝

本次的專(zhuān)家共識提出了一系列的建議，但實(shí)際上這些患者并沒(méi)有獲得相應的治療，理論與實(shí)踐之間的鴻溝亟待彌合。這與醫生和患者都沒(méi)有重視骨折后的骨質(zhì)疏松治療有關(guān)，同時(shí)無(wú)法獲得順暢的多學(xué)科協(xié)同合作服務(wù)也被認為是阻礙治療實(shí)現的原因之一。

專(zhuān)家共識的資深作者之一、來(lái)自哈佛大學(xué)醫學(xué)院的DouglasPKiel教授指出：目前的情況是醫生不知道應該使用抗骨質(zhì)疏松的藥物來(lái)預防再次骨折，相應的治療從很少變成了非常非常少。骨折的患者從醫院搬到康復中心，再從康復中心搬回家，相應的治療便不再延續。患者和醫生都沒(méi)有意識到曾發(fā)生髖部或椎骨骨折患者很可能患有骨質(zhì)疏松，應該接受相應的治療。此外，抗骨質(zhì)疏松藥物的罕見(jiàn)不良反應，如非典型的股骨骨折和下頜骨壞死的風(fēng)險則嚇到了醫生和患者。

另外一名資深作者、來(lái)自美國休斯頓衛理公會(huì )醫院的LailaTabatabai副教授則強調了聯(lián)絡(luò )相關(guān)成員的FLS計劃的重要性。這樣的一個(gè)計劃能夠提供共識中所提出的多學(xué)科協(xié)同合作的服務(wù)，為骨折后的隨訪(fǎng)和治療提供極大便利，但這一系統的推廣卻很困難。在休斯頓衛理公會(huì )醫院領(lǐng)導的計劃中，2015-18年的250名骨折患者中有高達82%接受了骨質(zhì)疏松治療，遠高于文獻[2]中的3.3%。相應地，這些患者中僅有2%出現了再次骨折。這顯然能夠減輕社會(huì )的老齡化進(jìn)程和大量骨質(zhì)疏松患者的醫療負擔。