決定手術(shù)不手術(shù)的原因由三部分組成：臨床表現+影像學(xué)檢查+患者主觀(guān)意愿。單一的影像學(xué)檢查并不能作為是否手術(shù)的決定因素。患者在咨詢(xún)醫生時(shí)一定要盡量描述清楚自己的癥狀表現。

那么，究竟要不要進(jìn)行手術(shù)呢？

一.手術(shù)的適應癥

1.晚期膝關(guān)節骨性關(guān)節炎：

對于膝關(guān)節間隙已明顯狹窄，并伴有內外翻畸形或者屈曲攣縮畸形，已嚴重影響關(guān)節活動(dòng)和生活能力，經(jīng)過(guò)保守治療不能改善癥狀，可以考慮手術(shù)治療。

做膝關(guān)節置換的患者主要都是這一類(lèi)。

2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎和強直性脊柱炎的膝關(guān)節晚期病變：

這兩種疾病發(fā)展到晚期，會(huì )導致膝關(guān)節的完全破壞，甚至強直、融合，影響功能。加上這兩種疾病的患者普遍比較年輕，所以通過(guò)關(guān)節置換手術(shù)可以改善功能，提高生活治療，也避免了關(guān)節融合。

3.其他非感染性關(guān)節炎晚期引起的膝關(guān)節病變并伴有疼痛和功能障礙：如大骨節病，血友病性關(guān)節炎。

4.創(chuàng )傷性骨關(guān)節炎：主要是一些嚴重的設計關(guān)節面的創(chuàng )傷后的骨關(guān)節炎。

5.大面積的膝關(guān)節骨軟骨壞死或其他病變不能通過(guò)常規手術(shù)修復的。

6.感染性關(guān)節炎后遺的關(guān)節破壞，在確認無(wú)活動(dòng)性感染情況下，可作為人工全膝關(guān)節置換術(shù)的相對適應癥。

7.膝關(guān)節面的腫瘤切除后無(wú)法獲得良好的關(guān)節重建的。

說(shuō)完了適應癥就不能不說(shuō)禁忌癥了，一個(gè)手術(shù)，如果不能掌握其適應癥和禁忌癥，那么對患者就是災難性的。

二.絕對禁忌癥

1、近期和當前膝關(guān)節周?chē)蛉泶嬖诨顒?dòng)性感染病灶。

我們曾經(jīng)的一位老年女性患者就因為近期牙齦感染、腫脹，最后能先回家控制感染，等感染控制住了再考慮手術(shù)治療。

2、伸膝裝置不連續或嚴重功能障礙。

3、關(guān)節主要運動(dòng)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節病變，包括肌性膝反張。

4、無(wú)痛的膝關(guān)節融合術(shù)后。

5、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎明顯活動(dòng)期。

三.相對禁忌癥

1、任何可能對患者術(shù)后效果產(chǎn)生負面影響的術(shù)前狀態(tài)，如全身情況差伴有未糾正的糖尿病，耐受不了麻醉，術(shù)前明顯的動(dòng)脈粥樣硬化等。

2、其他疾病導致膝關(guān)節癥狀，所以需要排除包括脊柱、髖關(guān)節、下肢血管疾病等。

四.手術(shù)目的

主要是緩解疼痛，矯正畸形和改善功能。

好多膝關(guān)節骨性關(guān)節炎的患者，往往都是疼痛多年，一直受疾病折磨，甚至嚴重影響工作和生活。外出社交、社會(huì )活動(dòng)減少，性格也會(huì )受到影響，變得焦躁易怒，甚至心理狀態(tài)改變。

可以這么說(shuō)，久病的人往往都存在這樣或者那樣的心理不適。

一個(gè)非常重要的問(wèn)題，疾病的發(fā)展最終會(huì )導致患者跛行。讓內心敏感、脆弱，自卑，自己的活動(dòng)范圍減少，社交范圍減少，從而進(jìn)一步惡性循環(huán)。

五.臨床表現

我們需要患者回答下面幾個(gè)重要的問(wèn)題。

1、疼痛持續多長(cháng)時(shí)間了？
2、具體疼痛的部位？
3、活動(dòng)后是否疼痛？休息后能否減輕癥狀？
4、現在能夠走多遠開(kāi)始疼痛？

一般骨性關(guān)節炎都是好多年。問(wèn)具體疼痛部位時(shí)，最好是拿手指指出來(lái)膝關(guān)節哪一塊疼，患者往往會(huì )說(shuō)哪里都疼，但是如果仔細詢(xún)問(wèn)也可以指出具體的部位。骨性關(guān)節炎膝關(guān)節內側疼痛的比較多。

骨性關(guān)節炎的患者通常活動(dòng)的時(shí)候疼痛，休息后有所緩解。沒(méi)有保守治療的患者，可以先考慮保守治療，具體就是吃止疼藥和營(yíng)養軟骨等藥物對癥處理。平時(shí)建議減少上下樓梯，盡量電梯出入。保守治療只能延緩疾病發(fā)展，而不能完全阻止疾病發(fā)展，也就是說(shuō)，多年后可能仍需要考慮手術(shù)治療。

六.主觀(guān)意愿

有時(shí)候影像學(xué)表現看著(zhù)重，但是臨床表現一般，有時(shí)候臨床表現重，片子上表現一般。很多時(shí)候，對于是否手術(shù)醫生只能給出醫學(xué)專(zhuān)業(yè)建議，最終決定還是要根據患者自身的實(shí)際情況來(lái)定，工作需要、家庭要求、社會(huì )功能等都是很重要的因素。

常見(jiàn)問(wèn)題

Q：我年齡還小，才40多歲，很多人和醫生建議我熬著(zhù)，等到60多歲再考慮手術(shù)，但是我疼痛難忍，吃藥也不見(jiàn)好轉，每天痛苦不堪，怎么辦？

A：經(jīng)常會(huì )聽(tīng)到這樣的患者對我們訴說(shuō)，也見(jiàn)到不少人包括專(zhuān)業(yè)的骨科醫生給患者建議先保守治療，主要的理由是現在假體壽命有限，可能只有20年，等到60歲再做，就不用翻修手術(shù)了。

而我的觀(guān)點(diǎn)是如果你保守治療效果不好，又嚴重影響你的社會(huì )功能，你特別想改變現狀，想有個(gè)高質(zhì)量的生活，那么就可以考慮手術(shù)。

假體越來(lái)越先進(jìn)，以后說(shuō)不定不止20年使用呢，而且就算是只有20年，換了以后享受十幾年的高質(zhì)量的生活，也是非常值得的。而且使用20年，也許中間遇到術(shù)后并發(fā)癥，早早的就需要翻修手術(shù)呢，沒(méi)有必要為了這個(gè)理論上的時(shí)間而退而求其次。

Q：我今年40多歲，去了好多醫院看，建議我保守治療，但是我保守治療后還是疼痛，每次走一兩公里后就開(kāi)始疼痛，怎么辦？

A：這樣的患者，我不建議目前手術(shù)治療，因為你還可以走一兩公里，對于正常人來(lái)說(shuō)，有代步工具，目前也還可以接受。我們建議對于影像學(xué)有嚴重表現，同時(shí)保守治療，每次走100-200米就開(kāi)始疼痛的患者才進(jìn)行手術(shù)治療。如果你還可以走500米，我們都建議繼續保守治療。

因為雖然現在膝關(guān)節置換手術(shù)很成熟，但是術(shù)后仍然存在各種各樣的并發(fā)癥，還有不少的患者會(huì )出現術(shù)后疼痛等表現。（當然患者強烈要求手術(shù)，那也是可以的）

Q：膝關(guān)節疼痛，我可不可以打玻璃酸鈉？

A：好多下面的醫院都會(huì )選擇打，有的患者甚至打了好多次。有的打完當時(shí)有好轉，但是過(guò)一段時(shí)間又不行了，有的沒(méi)有好轉。

對此，主要是因為需要多次穿刺進(jìn)入膝關(guān)節腔，無(wú)菌的操作有時(shí)候很難保證不把細菌帶進(jìn)去，而且次數越多，感染的可能性越大。做過(guò)關(guān)節置換的患者都知道，關(guān)節感染有多可怕，可以說(shuō)是災難性的。