近年來(lái)，隨著(zhù)脊柱外科水平的提高及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，頸椎損傷的診治得到長(cháng)足的進(jìn)步，但各級醫院對頸椎骨折的臨床診治存在較大的認識差異，如何選擇理想的治療方法及手術(shù)方式，對于有手術(shù)指征的患者是否一定做開(kāi)放復位、內固定術(shù)等，仍然是困擾大家的難題。筆者根據自己近30年的臨床經(jīng)驗談幾點(diǎn)體會(huì )。

　　上頸椎骨折脫位治療

　　上頸椎主要指枕寰樞復合體，該部位的損傷包括枕骨髁骨折、寰椎骨折、樞椎骨折。其中寰樞椎骨折又包括幾種特殊骨折如Jefferson骨折、齒狀突及Hangman骨折。上頸椎骨折因其位置重要、解剖復雜，一直都是國內外研究的熱點(diǎn)。上頸椎骨折主要導致寰樞椎脫位，其治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

　　非手術(shù)治療

　　持續性顱骨牽引、頭頸胸石膏固定、Halo-vest支架固定是非手術(shù)治療頸椎骨折的經(jīng)典方法，通常根據骨折的穩定情況進(jìn)行選擇。對于骨折斷端對位良好、移位不明顯的患者，如單純的寰椎前弓／后弓、Ⅰ型齒狀突骨折，可選用頭頸胸支具保護。

　　Halo-vest支架制動(dòng)效果最佳，常用于骨折移位明顯、經(jīng)牽引后骨折穩定性相對難維持的患者，但其并發(fā)癥太多，如釘道感染、骨髓炎、硬脊膜刺破導致腦脊液漏、顱內膿腫等，同時(shí)患者依從性較差。

　　根據筆者的臨床經(jīng)驗，顱骨牽引具有牽引療效確切、復位不易丟失及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對于有明顯脫位、不穩且需要手術(shù)的患者，術(shù)前牽引也是非常重要的，能為手術(shù)創(chuàng )造條件，減少術(shù)中出血（因術(shù)前牽引復位，術(shù)中只需固定、融合）。

　　另外，再次對在牽引狀態(tài)下的影像學(xué)資料進(jìn)行分析、比較，有利于較準確地評估術(shù)中進(jìn)一步復位的可能性，從而降低該手術(shù)的風(fēng)險，為術(shù)中需進(jìn)一步行骨折、脫位治療的患者多提供一種術(shù)式的選擇。

　　橫韌帶的斷裂并不意味著(zhù)肯定存在寰樞椎不穩，寰樞椎力學(xué)上的穩定主要依靠橫韌帶和翼狀韌。當寰椎雙側側塊向外移位之和>6.9mm，考慮橫韌帶斷裂。

　　筆者認為，不穩定Jefferson骨折中，評價(jià)其穩定性最可靠的方法是：測量頸椎動(dòng)力位X線(xiàn)片寰齒前間隙的變化情況，故而影像學(xué)提示橫韌帶斷裂，只要寰樞椎在側位X線(xiàn)片上仍可穩定，亦建議非手術(shù)治療。Jefferson骨折即使有移位、不穩，有手術(shù)指征，但筆者認為，只要沒(méi)有神經(jīng)壓迫等癥狀，也不一定需馬上手術(shù)，而可以先牽引，牽引過(guò)程中，由于骨折、移位的寰樞椎周?chē)g帶等軟組織在牽引狀態(tài)下可能幫助其復位，故可在牽引過(guò)程中，定期復查X線(xiàn)片、CT等。

　　一旦有復位趨向或復位，則維持牽引一段時(shí)間（2-3周），再改頭頸胸石膏或支具外固定3-6個(gè)月。如果仍不穩或不愈再考慮手術(shù)，多給患者一次無(wú)創(chuàng )治療的機會(huì )。Kesterson等報告18例Jefferson爆裂骨折，采用外同定獲得了滿(mǎn)意療效。筆者亦有大量采用此方法成功救治而不需手術(shù)的案例。

　　目前，臨床上對于寰樞椎脫位的手術(shù)指征有放寬的趨勢。我們應認識到非手術(shù)治療的重要性，筆者收治了多例新鮮寰樞椎骨折脫位患者，判斷其穩定性后行顱骨牽引，如復位良好可予頸胸段石膏外固定，牽引復位不佳可再考慮手術(shù)治療。有脫位不是手術(shù)的絕對指征，輕易行手術(shù)融合會(huì )給患者的生活帶來(lái)巨大的影響。