近日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，在2014年深化醫改重點(diǎn)工作中，“公立醫院改革”位列各項任務(wù)之首。

　　其中明確提到，每千常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的地區，原則上不再擴大公立醫院規模;嚴格控制公立醫院床位規模和建設標準。在“一號難求”“一床難求”的當前，公立醫院的擴張有其客觀(guān)原因，但超常規的外延式擴張模式帶來(lái)重重隱憂(yōu)，折射了當前醫改面臨的突出矛盾。

　　然而，“瘦身”，僅僅是第一步。

　　自上世紀末以來(lái)，迅速崛起的醫院大樓越來(lái)越多，這是正常的發(fā)展嗎？一個(gè)現象也讓人們感到困惑——在一座座醫院大樓拔地而起、規模不斷擴大的同時(shí)，“看病難、看病貴”的聲音卻并沒(méi)減弱。

　　山東臨沂市人民醫院床位突破3000張、四川大學(xué)華西醫院約5000張、鄭州大學(xué)第一附屬醫院近8000張……近年來(lái)，各級公立醫院越建越大。據統計，全國單體醫院規模超過(guò)4000張病床的超過(guò)10家，而美國規模最大的醫院床位只有2200張。

　　大醫院為何擴張？有關(guān)專(zhuān)家指出，首先是醫療體制和就診秩序不合理的外因。按照醫院分級制度，三級醫院主要任務(wù)是診治疑難重癥，以及醫學(xué)教學(xué)和科研。但由于醫保“一卡通”對患者就醫并無(wú)限制，而且各級醫院之間的醫療服務(wù)價(jià)格和醫保支付方式并無(wú)明顯的梯度差異，大醫院面臨沉重的就診壓力，不能不想盡辦法擴充床位。

　　此外，優(yōu)秀的醫療資源過(guò)度集中在大城市，北京的醫院不只是給北京及周邊百姓看病，更是給全國的病人看病，由此帶來(lái)“一號難求”以及交通擁堵等“城市病”的加劇。

　　事實(shí)上，大醫院人滿(mǎn)為患，二級醫院卻門(mén)可羅雀，多數面臨生存危機，醫生和設施閑置，造成大量浪費。有專(zhuān)家坦言：“看病難的根源，并不在于大醫院不夠大，而在于中型或小醫院不夠強。”

　　公立醫院“貪大”，客觀(guān)上為病人向大醫院集聚提供了便利，而中小醫院利用不足、社區醫療發(fā)展緩慢，勢必導致醫療資源浪費，使整個(gè)衛生系統不得不支付巨大代價(jià)。隨著(zhù)大醫院不斷擴張，資源兩極分化將進(jìn)一步加重，合理的分層就醫秩序無(wú)法建立。

　　“公立醫院加劇擴張將會(huì )擠占民營(yíng)資本進(jìn)入醫療市場(chǎng)的空間，直接妨礙了醫療資源均衡化分布的目標，不利于多元競爭格局的形成。”一位民營(yíng)醫院負責人坦言，“這幾年，公立醫院的擴張越來(lái)越強勁。現在公立醫院是參天大樹(shù)，民營(yíng)醫院是小樹(shù)。給大樹(shù)澆水，小樹(shù)也需澆水。參天大樹(shù)越長(cháng)越大，怎樣才能讓這棵小樹(shù)也得到快速的成長(cháng)？”

　　針對公立醫院擴張和醫療資源分配不均衡的問(wèn)題，日前國家衛計委發(fā)布《關(guān)于控制公立醫院規模過(guò)快擴張的緊急通知》，提出嚴格控制公立醫院床位審批、嚴格控制公立醫院建設標準、嚴格控制公立醫院大型醫用設備配置、嚴禁公立醫院舉債建設的要求。

　　縮減公立醫院規模，不只要靠行政命令，更要建立有利于醫院和醫生健康發(fā)展的體制機制——

　　抑制擴張：科學(xué)激勵重在制度

　　“別看大醫院的日均門(mén)診量很高，但一半以上處理的是小病、常見(jiàn)病、多發(fā)病。”國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、中華醫學(xué)會(huì )黨委書(shū)記饒克勤指出，公立醫院擴張的根源還在于制度安排問(wèn)題：

　　一是沒(méi)有正常的就診秩序。到大醫院看病的患者有一半以上看的是小病、常見(jiàn)病、多發(fā)病。醫生的價(jià)值沒(méi)有得到很好體現。比如北京掛一個(gè)專(zhuān)家號通常是14元，很多小病都掛專(zhuān)家號，浪費了醫療資源，市場(chǎng)機制沒(méi)有發(fā)揮相應作用。二是大醫院的支付方式亟待改變。目前，大醫院多是按項目、按藥品加成支付，這就形成醫院追求多開(kāi)病床、多開(kāi)藥的局面。

　　“控制公立醫院的擴張趨勢，不能只靠行政命令，關(guān)鍵是要從體制機制上建立公立醫院和醫生生存發(fā)展的正確激勵機制。”饒克勤強調。

　　他指出，只有政府與醫院、醫保與醫院間建立科學(xué)的補貼機制，只有醫院建立科學(xué)的支付制度，變“按項目支付”為“按人和病種支付”，才能從根本上弱化醫生和醫院追求利益的動(dòng)力，讓醫生更講成本，更多使用基本藥物目錄的藥品。此外，提高醫務(wù)人員的薪酬，不能通過(guò)開(kāi)藥體現，而要通過(guò)看疑難病人來(lái)體現，這也需要建立科學(xué)的激勵機制，正確反映醫生的勞動(dòng)價(jià)值。

　　“目前，全國居民平均門(mén)診5.4人次，住院率14.1%，均高于美國的4.2人次、10.4%。”饒克勤說(shuō)，新醫改推行以來(lái)取得了顯著(zhù)效果，公立醫院在醫改中也發(fā)揮了重要作用。但是不容忽視的是，我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展依然受到體制矛盾制約，依然缺乏戰略性制度安排。

　　“現在最需要做的是一系列制度的跟進(jìn)。”北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲也指出，一些地區通過(guò)提高掛號費來(lái)實(shí)現醫藥分開(kāi)，但是鑒于舊的藥品招標程序不改變，改革還是難以長(cháng)期推進(jìn)。

　　一方面基層衛生人才嚴重不足;一方面每年醫學(xué)類(lèi)畢業(yè)生100萬(wàn)，但成為醫生的不足1/3——

　　均衡資源：頂層設計綜合統籌

　　吳小飛是去年青島大學(xué)醫學(xué)院的本科畢業(yè)生，所學(xué)的是臨床專(zhuān)業(yè)。“專(zhuān)業(yè)里多半的學(xué)生都選擇了考研，因為學(xué)臨床憑本科學(xué)歷想到醫院就業(yè)確實(shí)不易。”吳小飛說(shuō)。

　　吳小飛畢業(yè)后選擇到臨沂一家公司從事醫療器械的銷(xiāo)售工作。“學(xué)醫的畢業(yè)了如果不進(jìn)醫院，基本上還是從事與醫藥相關(guān)的工作。”其實(shí)，如果吳小飛放低身價(jià)，愿意到鄉鎮醫院就業(yè)的話(huà)，也可以找到醫院的工作崗位。“學(xué)醫的學(xué)生沒(méi)有一個(gè)不想干醫生，但現在大醫院給的機會(huì )太少，而缺人的地方待遇太低。”吳小飛說(shuō)。

　　最近，北京大學(xué)醫學(xué)院應屆畢業(yè)生李廣峰結束八年的大學(xué)生活，回到老家山東聊城人民醫院就職。“我們班幾乎沒(méi)有同學(xué)留在北、上、廣，絕大多數選擇了老家的醫院。”李廣峰感到，要進(jìn)大城市的三甲醫院實(shí)在太困難。

　　“目前全國各級各類(lèi)醫藥衛生高等、中等教育畢業(yè)生每年近100萬(wàn)人。然而其中每年新進(jìn)醫療衛生機構的人員不足三分之一。”饒克勤分析說(shuō)，“基層社區和農村衛生人才嚴重不足，尤其是欠發(fā)達的中西部地區，流失、上轉的現象比較普遍。基層人才不足嚴重影響公共衛生和基本醫療服務(wù)質(zhì)量，導致患者流向不合理，這是大醫院‘看病難’的重要原因。”

　　專(zhuān)家們坦言，醫學(xué)生不等于醫生，醫學(xué)生成為醫生必須有一個(gè)轉化過(guò)程。《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》提出建立全科醫生、專(zhuān)科醫生培養制度，總體進(jìn)展不明顯、執行力度不大。此外，基層要留住人才還需要完善激勵機制，比如效仿村官的做法，讓基層的醫生有晉升的希望和發(fā)展的空間。

　　李玲表示，公立醫院改革中政府首先要做的就是制度的設計，但是公立醫院的改革涉及到很多領(lǐng)域和部門(mén)，目前政府在制度設計上最為欠缺的就是科學(xué)的治理體系，這就需要改革的頂層設計。李玲舉例說(shuō)：“在臺灣地區，他們一年只招1300個(gè)醫學(xué)院學(xué)生，因為他們做了整體規劃，知道需要多少醫生就可以保障正常的替代率。但是我們每年到底需要多少醫生，需要多少醫院，需要多少病床，這些規劃工作我們還沒(méi)有人去做。”

　　近日公布的《深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》對推動(dòng)公立醫院改革進(jìn)行了重點(diǎn)部署。明確今年9月底前編制完成《全國衛生服務(wù)體系規劃綱要(2015—2020年)》，將各級各類(lèi)醫療機構統一納入規劃;今年年底前，衛生計生行政部門(mén)負責人一律不得兼任公立醫院領(lǐng)導職務(wù);重點(diǎn)解決社會(huì )辦醫在準入、人才、土地、投融資、服務(wù)能力等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問(wèn)題;6月底前啟動(dòng)短缺藥品招標定點(diǎn)生產(chǎn)，年內制定完善藥價(jià)形成機制文件。

　　黨的十八屆三中全會(huì )《決定》提出，“加快公立醫院改革，落實(shí)政府責任，建立科學(xué)的醫療績(jì)效評價(jià)機制和適合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養、人事薪酬制度”。但如何真正落實(shí)到位，改變醫療資源分布失衡，實(shí)現公平醫療，還需要進(jìn)一步加強頂層設計，綜合統籌推進(jìn)改革，從體制機制等源頭上破解難題，唯此，才能使公立醫院改變外延式擴張，真正“強身健體”，彰顯“公益性”

　　鏈接

　　《深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》要點(diǎn)

　　日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作任務(wù)》)，進(jìn)一步明確2014年醫改的任務(wù)目標，落實(shí)工作責任。

　　擴大城市公立醫院改革試點(diǎn)

　　今年醫改將以公立醫院改革為重點(diǎn)，縣級公立醫院綜合改革作為公立醫院改革的重中之重。今年啟動(dòng)實(shí)施第二批縣級公立醫院改革試點(diǎn)，新增試點(diǎn)縣(市)700個(gè)，加上第一批，試點(diǎn)縣(市)覆蓋50%以上，覆蓋農村5億人口。同時(shí)，擴大城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)，要求2014年每個(gè)省份都要有1個(gè)改革試點(diǎn)城市。

　　逐步取消公立醫院行政級別

　　《工作任務(wù)》明確提出推動(dòng)公立醫院去行政化，要求推進(jìn)“管辦分開(kāi)”，落實(shí)公立醫院法人主體地位。要求完善公立醫院院長(cháng)選拔任用制度，明確院長(cháng)的任職資格和條件，推進(jìn)院長(cháng)職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化，并建立問(wèn)責機制。《工作任務(wù)》明確，逐步取消公立醫院行政級別，到2014年底衛生計生行政部門(mén)負責人一律不得兼任公立醫院領(lǐng)導職務(wù)。

　　境外資本可在自貿區設獨資醫院

　　在推動(dòng)社會(huì )辦醫方面，放寬社會(huì )辦醫準入條件，按照逐步放開(kāi)、風(fēng)險可控的原則，將香港、澳門(mén)和臺灣地區服務(wù)提供者在內地設立獨資醫院的地域范圍擴大到全國市(地)級以上城市，其他具備條件的境外資本可在中國(上海)自由貿易試驗區等特定區域設立獨資醫療機構，逐步擴大試點(diǎn)。

　　異地就醫結算啟動(dòng)跨省試點(diǎn)

　　今年城鎮居民醫保和新農合人均政府補助標準提高40元，達到320元，個(gè)人繳費同步新增20元，醫保水平進(jìn)一步提升。推進(jìn)異地就醫結算方面，將在規范省級異地就醫結算平臺建設的基礎上，啟動(dòng)國家級結算平臺建設試點(diǎn)。以異地安置退休人員為重點(diǎn)，推進(jìn)跨省(區、市)異地就醫即時(shí)結算。