今年，縣級公立醫院改革試點(diǎn)擴大到1011個(gè)縣，明年全面推開(kāi)。就縣醫院改革如何推進(jìn)，記者采訪(fǎng)了國家衛生計生委體制改革司司長(cháng)梁萬(wàn)年、國家衛生計生委體制改革司副司長(cháng)姚建紅。
一、問(wèn)醫療服務(wù)價(jià)格為何調不動(dòng)
《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）要求，破除以藥補醫，理順醫療服務(wù)價(jià)格。例如，提高診療、手術(shù)、護理、床位和中醫服務(wù)等項目?jì)r(jià)格；降低藥品和高值醫用耗材價(jià)格，降低大型醫用設備檢查、治療價(jià)格。但是，提高醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格的阻力很大，醫務(wù)界呼吁多年，始終沒(méi)有解決，難點(diǎn)到底在哪里？
梁萬(wàn)年說(shuō)，取消以藥補醫是公立醫院改革的一個(gè)突破口。2012年6月，國家啟動(dòng)實(shí)施第一批311個(gè)縣的公立醫院綜合改革試點(diǎn)。實(shí)踐證明，改革試點(diǎn)總體方向正確，政策基本符合實(shí)際，基本路子逐漸形成。無(wú)論是醫務(wù)人員、公立醫院，還是政府部門(mén)，破除以藥補醫的共識已經(jīng)形成。取消以藥補醫后，醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格必須改革。20世紀80年代初，政府投入占到醫院總支出的35%，還有藥品加成等收入。醫院的支出減去這些之后，差額通過(guò)醫療技術(shù)服務(wù)收費來(lái)補足。這種情況下制定的價(jià)格是較低的，在當時(shí)也是合理的。
二、問(wèn)“越招標價(jià)越高”怎樣避免
《意見(jiàn)》提出，改革藥品集中采購辦法。縣級公立醫院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以省（區、市）為單位，按照質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理原則，采取招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封制等辦法開(kāi)展集中招標采購，同時(shí)允許地方根據實(shí)際進(jìn)行不同方式的探索。藥品集中招標采購已經(jīng)實(shí)行多年，有人認為藥價(jià)越招越高，爭議很多。實(shí)行藥品集中招標采購，能不能降低虛高藥價(jià)？
梁萬(wàn)年說(shuō)，根據國際經(jīng)驗，藥品團購是大趨勢。因為集中采購肯定比分散采購的談判能力強，這是大數法則。藥品集中招標采購出現了一些問(wèn)題，并不說(shuō)明方向錯了。過(guò)去，有的地方藥價(jià)越招越高，主要是因為招標價(jià)格和采購數量不掛鉤。醫院實(shí)行藥品順價(jià)加成15%的政策，招標價(jià)格越高，收入越多。因此，個(gè)別醫院希望藥品越貴越好。而個(gè)別藥商也希望藥價(jià)高，這樣才有回扣空間。這些醫院和藥商都希望藥價(jià)高，所以很難招到真實(shí)的價(jià)格。
“招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封制”，是借鑒了基本藥物集中招標采購的有益做法和經(jīng)驗，克服了此前的弊端。如果事實(shí)證明這種做法在縣級公立醫院有效，那么在城市大醫院也是有效的。實(shí)行藥品集中招標采購后，還允許醫院和藥商二次談判議價(jià)嗎？梁萬(wàn)年說(shuō)，原則上不允許“二次議價(jià)”。雖然從局部上說(shuō)，醫院通過(guò)“二次議價(jià)”降低了藥價(jià)，但從全局上看危害很大。如果各醫院都去“二次議價(jià)”，藥商迫于壓力，也許不得不降價(jià)，但集中招標價(jià)格就失去了意義，又回歸到分散議價(jià)的狀態(tài)，同時(shí)也會(huì )伴隨產(chǎn)生腐敗問(wèn)題。
姚建紅認為，我國藥廠(chǎng)眾多，藥品市場(chǎng)供大于求。2011年，全國藥品總費用9468億元。其中，73.7%在醫療機構銷(xiāo)售。醫療機構無(wú)疑成為藥品銷(xiāo)售的主體。這次堅持以省為單位招標采購，鼓勵跨省聯(lián)合招標采購，就是為了增加團購力量和談判能力，切實(shí)把藥價(jià)降下來(lái)。《意見(jiàn)》提出，進(jìn)一步增強醫療機構在藥品招標采購中的參與度。鼓勵跨省聯(lián)合招標采購，保證藥品質(zhì)量安全，切實(shí)降低藥品價(jià)格。
三、問(wèn)如何破解縣醫院人才流失
最近，很多縣級公立醫院出現了“人才荒”現象，骨干人才流失嚴重。在縣級公立醫院改革中，如何解決人才短缺問(wèn)題？
梁萬(wàn)年認為，我國的醫生是事業(yè)單位人，而事業(yè)單位就有編制問(wèn)題，涉及財政投入、養老待遇等一系列問(wèn)題。因此，事業(yè)編制在一定程度上阻礙了醫生的流動(dòng)，尤其是向下流動(dòng)。但是，如果醫生率先取消事業(yè)單位人身份，他們的養老等社會(huì )保障如何解決呢？這是核心問(wèn)題。要解題，理應推進(jìn)養老等社保社會(huì )化。人事制度不改革，縣級公立醫院改革就很難推進(jìn)。《意見(jiàn)》提出，合理核定縣級公立醫院人員編制總量，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，逐步實(shí)行編制備案制。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實(shí)行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機制。結合實(shí)際妥善安置未聘人員。
姚建紅認為，受去行政化等多種因素影響，公立醫院的編制概念正在淡化。如果醫務(wù)人員不再是事業(yè)單位人，成為社會(huì )人，人才就會(huì )自由流動(dòng)起來(lái)，也會(huì )為多點(diǎn)執業(yè)創(chuàng )造條件。
梁萬(wàn)年說(shuō)，讓醫生獲得有尊嚴的薪酬待遇，是留住人才的關(guān)鍵。必須建立適應醫療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。目前我國醫生的薪酬偏低，這是公認的事實(shí)。必須建立適應醫療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，這需要研究和探索。例如，福建三明市探索醫生年薪制，其薪酬是社會(huì )平均工資的3—5倍，醫生最高年薪達30萬(wàn)元，這一舉措有力地調動(dòng)了醫生的積極性。
《意見(jiàn)》提出，建立適應行業(yè)特點(diǎn)的人才培養制度。建立健全住院醫師規范化培訓制度，到2020年新進(jìn)入縣級公立醫院的醫生必須經(jīng)過(guò)住院醫師規范化培訓。加強縣級公立醫院骨干醫師培訓，研究實(shí)施專(zhuān)科特設崗位計劃，引進(jìn)急需高層次人才。
姚建紅認為，規范化住院醫師培訓制度建立后，我國將出現一大批“標準化醫生”，有利于減少人才和患者的雙重逆向流動(dòng)。之后，政府投入所占比例逐年降低。現在，政府對公立醫院的平均投入僅占醫院實(shí)際支出的6%—7%。這樣一來(lái)，醫療技術(shù)服務(wù)再維持以前的定價(jià)就不合適了。
在這種定價(jià)方式之外，醫療技術(shù)服務(wù)定價(jià)還有三種方式：第一種是全成本定價(jià)，即定價(jià)的基礎是成本，難點(diǎn)在于醫療成本不好核算。首先，醫生的人力成本無(wú)法核算，因為醫生薪酬較低，無(wú)法體現其價(jià)值。其次，技術(shù)成本也沒(méi)有標準，不同醫生做同樣的手術(shù)，價(jià)值是否相等？很難說(shuō)清楚。第二種是按照醫保支付定價(jià)，即醫保機構根據支付能力，和醫院談判制定價(jià)格。第三種是實(shí)行國家定價(jià)，即政府制定統一的價(jià)格。盡管調整醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格已經(jīng)成為共識，但定價(jià)的路徑和方法還有待探討。
梁萬(wàn)年指出，調整醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格需要走出一個(gè)誤區，即認為調價(jià)會(huì )增加患者負擔。事實(shí)并非如此。調整醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，必須堅持兩條“紅線(xiàn)”：一是患者總體負擔不增加；二是醫保基金可承受。
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