國務(wù)院醫改辦從國家發(fā)改委劃入國家衛計委不滿(mǎn)一年即出現“折返”傳言，地方醫改辦首輪調整還在進(jìn)行中即陷入兩難。

　　新京報記者梳理全國31個(gè)省級醫改辦設置，15個(gè)依舊設在發(fā)改委，設在衛生部門(mén)的16個(gè)中，多數是因為去年以來(lái)的機構改革，從發(fā)改委劃入新組建的衛計委。

　　如甘肅省，就在今年3月份“國務(wù)院醫改辦折返發(fā)改委”傳言正盛時(shí)，剛將原本由甘肅省發(fā)改委承擔的省醫改辦職能，正式劃入省衛計委。

　　而據北京市政府人士透露，隨著(zhù)去年底北京市衛計委的組建，市政府也擬將設在市發(fā)改委下的市醫改辦，劃至市衛計委。但至今，正在制定中的北京市衛計委“三定”方案，暫未考慮醫改辦設置。

　　有業(yè)內人士分析，這一決定的改變，亦與傳聞中央層面重新討論國務(wù)院醫改辦的機構設置有關(guān)。

　　一位地方衛計委官員擔憂(yōu)，若此番將國務(wù)院醫改辦重歸國家發(fā)改委，那么接下來(lái)，很多省份原本為統一行政架構而剛剛調整到位的省級醫改辦設置，將再次與中央“錯位”。

　　國家行政學(xué)院教授汪玉凱坦言，中央和地方之間，機構設置不統一，確實(shí)會(huì )對政令的上通下達產(chǎn)生一定影響，特別是對改革部署的傳達和實(shí)施。

　　錯位

　　多地醫改辦仍在發(fā)改委

　　去年9月30日，廣東省衛計委掛牌組建。仿照國務(wù)院機構改革架構，廣東省醫改辦同樣從省發(fā)改委劃至省衛計委。

　　而新京報記者梳理發(fā)現，北京、山西、浙江、河南等省衛計委雖已組建，但醫改辦并未隨之劃入，而是仍設在省發(fā)改委。

　　有地方衛計委官員坦言，地方醫改辦已很難從發(fā)改委剝離，即使行政命令強制劃入衛計委，原有的資源、人力也很難一起過(guò)來(lái)。未來(lái)，僅靠衛計委下的一個(gè)體改處，根本難以協(xié)調發(fā)改委、財政廳這樣的強勢機構。

　　廣東衛計委掛牌時(shí)，時(shí)任廣東省衛生廳副廳長(cháng)廖新波就在微博上公開(kāi)直言，醫改辦劃入衛計委下的一個(gè)處（體改處），“意味著(zhù)醫改辦的權威性、協(xié)調性、公正性或將變弱。深化醫改將越來(lái)越難”。

　　梳理過(guò)去幾年，中央與地方之間、地方與地方在具體醫改政策實(shí)施過(guò)程中的矛盾，也許能感受到，不同部門(mén)之間的分歧，因醫改辦設置“錯位”而凸顯。

　　以藥品集中招標采購為例。去年11月25日，已劃入國家衛計委的國務(wù)院醫改辦通報“全國基層醫改政策落實(shí)情況”的監督結果，稱(chēng)仍有地方未嚴格執行基本藥物集中采購制度，存在“二次議價(jià)”行為。意即不支持地方藥品招標過(guò)程中的“二次議價(jià)”行為。

　　所謂“二次議價(jià)”，是指醫療機構在實(shí)際采購時(shí)，在省級藥品集中招標確定的價(jià)格基礎上，與供應商第二次談價(jià)，并通過(guò)“再殺一次價(jià)”來(lái)壓低實(shí)際采購價(jià)格。有業(yè)界人士指出，“二次議價(jià)”是市場(chǎng)行為，能夠將藥品“暗扣”變?yōu)?ldquo;明扣”，從而真正擠壓藥價(jià)“水分”。

　　早在2010年，原衛生部等七部委就出臺文件明確規定，醫療機構按照合同購銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

　　但此后，“二次議價(jià)”一直以改頭換面的形式存在，上海的“閔行模式”、蘇州的“常熟模式”均被業(yè)界視為“二次議價(jià)”。

　　有行業(yè)媒體報道，就在去年11月中旬，國家發(fā)改委在醫藥價(jià)格座談會(huì )上，明確表態(tài)支持“二次議價(jià)”。

　　不過(guò)，就在上周，回應“國務(wù)院醫改辦折返發(fā)改委”傳言時(shí)，國家衛計委新聞發(fā)言人毛群安也主動(dòng)提到藥品招標采購，稱(chēng)“國家衛計委今后將開(kāi)展研究，把過(guò)去沒(méi)有明確的一些改革措施進(jìn)一步細化、具體化”。

　　矛盾

　　醫改進(jìn)程遭遇體制不順

　　上述矛盾并非個(gè)例。在公立醫院重組改制、醫藥分開(kāi)、醫生多點(diǎn)執業(yè)等改革態(tài)度和進(jìn)度把握上，國務(wù)院醫改辦和地方醫改辦之間，中央和地方不同部門(mén)之間，都存在想法、做法不盡一致的情況。

　　一位設在發(fā)改委下的省級醫改辦主任，曾直接批評另外一些地方推行的醫藥分開(kāi)試點(diǎn)，只把藥房從公立醫院剝離，是簡(jiǎn)單的“頭痛醫頭、腳痛醫腳”。

　　但上述問(wèn)題，在國家層面也沒(méi)有統一認識。過(guò)去幾年的媒體報道顯示，商務(wù)部主張醫院藥房從醫院向社會(huì )剝離，但國家衛生行政部門(mén)對此持審慎態(tài)度，多位原衛生部官員曾表示，“醫藥分開(kāi)”不能簡(jiǎn)單理解成直接將藥房從醫院中剝離出去，相關(guān)改革思路仍待進(jìn)一步明確。

　　國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、復旦大學(xué)教授胡善聯(lián)指出，中央與地方醫改辦設置“錯位”，對深化醫改工作的推進(jìn)確有影響。但在醫改工作中，體制不順、上下不統一的情況還多有存在。比如與人社部和國家衛計委相關(guān)的“城鄉醫保整合后的管理權歸屬”問(wèn)題，在不少地方，城鄉醫保已整合至人社部門(mén)旗下；也有一些地方，醫保整體歸由衛生部門(mén)運行管理。同時(shí)，多數省份的藥品集中招標采購由衛生部門(mén)實(shí)施，而早在2011年底，上海市醫保辦（隸屬于上海市人力社保局）開(kāi)始接手藥品招標，探索醫保由藥費支付方演進(jìn)為招標主體，直接壓低藥價(jià)的新模式。

　　“有時(shí)候，地方情況和中央情況不盡一致，改革環(huán)境不同，機構設置不一定要上下一致”，胡善聯(lián)說(shuō)。但他同時(shí)也強調，醫改辦是醫改綜合協(xié)調部門(mén)，若其機構設置遲遲不能明確，肯定會(huì )給地方醫改推進(jìn)，造成一定困擾。

　　除“錯位”凸顯的矛盾，即使同在衛生系統內，一些醫改政策的推行，亦能聽(tīng)到行業(yè)和地方的反對聲音。

　　今年2月，國家衛計委關(guān)于“醫患互簽協(xié)議，承諾不收不送紅包”的通知引來(lái)各方非議。不僅被醫學(xué)界人士指責為“無(wú)用”、“損害醫生尊嚴”，也遭到地方衛生行政部門(mén)“不執行”。

　　醫生多點(diǎn)執業(yè)問(wèn)題上，先有深圳“醫生多點(diǎn)自由執業(yè)”方案在計劃實(shí)施前夕被國家衛計委“叫停”；后有廣東、北京多家省級衛計委主要負責人在媒體上表態(tài)，放開(kāi)對醫生執業(yè)的地點(diǎn)限制，支持醫生在政策范圍內“自由執業(yè)”。

　　建議

　　最佳歸屬應是深改小組

　　國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委委員、北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟學(xué)教授劉國恩也指出，發(fā)改委、衛計委，都是醫改的利益相關(guān)方。

　　他表示，說(shuō)醫改辦設在發(fā)改委比設在衛計委更合適，只是相比較而言，發(fā)改委比衛計委的協(xié)調能力更強，與醫改主要對象——公立醫院的利益牽扯較少。

　　和不少衛生經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家的建議一致，行政學(xué)專(zhuān)家汪玉凱也認為，醫改辦的最佳“歸屬”不是發(fā)改委，而是中央和地方相繼組建的全面深化改革領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深改小組”）。

　　按照十八屆三中全會(huì )公報描述，中央深改小組的職能是，負責改革的總體設計、統籌協(xié)調、整體推進(jìn)和督促落實(shí)。

　　“中央深改小組是超脫于醫改中任何利益博弈的高層決策咨詢(xún)機構，具有更強有力的部際協(xié)調能力，能對中國醫改路徑做出更理性、更科學(xué)的抉擇”，中國社科院經(jīng)濟研究所教授，公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)。

　　汪玉凱認為，醫改辦設置中央與地方不統一本身也是改革過(guò)程，但醫改已進(jìn)入“深水區”，相關(guān)改革部門(mén)應盡快在政策制定及實(shí)施路徑上達成“一致”。此時(shí)，中央盡快明確國務(wù)院醫改辦的設置，對中央與地方明確醫改方向都很關(guān)鍵。

　　汪玉凱還進(jìn)一步提出“歸屬”方案：中央深改小組下設經(jīng)濟體制和生態(tài)文明體制改革等六個(gè)專(zhuān)項小組，而醫改是民生問(wèn)題也是社會(huì )問(wèn)題，其改革路徑的頂層設計和統籌協(xié)調職責，適合放在社會(huì )體制專(zhuān)項改革小組下。同時(shí)，各省也已相繼成立深改小組，其下專(zhuān)項小組的設置更為細致。比如北京深改小組下設14個(gè)專(zhuān)項小組，其中社會(huì )事業(yè)與社會(huì )治理體制改革專(zhuān)項小組，有空間容納醫改統籌協(xié)調工作。

　　成立已有八年的國務(wù)院醫改辦，已經(jīng)經(jīng)歷從臨時(shí)性辦事機構到常設機構，從國家發(fā)改委調整至國家衛計委兩次調整，現在，又出現“醫改推進(jìn)不力，中央有意折返”傳言。下一步，國務(wù)院醫改辦將何去何從，牽動(dòng)著(zhù)中國新醫改的方向，也牽動(dòng)著(zhù)太多利益相關(guān)方的神經(jīng)。

　　正如國務(wù)院總理李克強所說(shuō)，醫改已進(jìn)入“深水區”，如逆水行舟不進(jìn)則退。有觀(guān)點(diǎn)認為，希望醫改辦的下一次調整，不僅僅是簡(jiǎn)單的“折返”。