在第78屆美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA2018）科學(xué)會(huì )議上，ADA和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )（EASD）發(fā)布了2018年2型糖尿病高血糖管理聲明的公開(kāi)草案，推薦在決定2型糖尿病治療方案前，首先評估心血管病狀態(tài)、其他合并癥和患者偏好。（源自Medscape）

新聲明是對2015版聲明的更新，最終版將于今年10月在柏林召開(kāi)的EASD年會(huì )上公布。

新聲明推薦，在決定治療方案時(shí)，首先應評估患者的心血管狀態(tài)，并對伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）和心衰的患者提出了單獨的治療流程。

新聲明仍推薦生活方式改變和二甲雙胍為治療的基石。雖然二甲雙胍作為一線(xiàn)治療存有爭議，但考慮到其較低的成本以及經(jīng)過(guò)驗證的安全性和療效，新聲明仍維持了該推薦。

對于以ASCVD為主的患者，新聲明推薦具有心血管獲益的胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑（腎功能允許）；對于以心衰為主的患者，推薦優(yōu)先選擇有減少心衰證據的SGLT2抑制劑（腎功能允許），有心血管獲益的GLP-1受體激動(dòng)劑為替代選擇。

對于無(wú)ASCVD和心衰的患者，應優(yōu)先考慮患者個(gè)體需求和偏好，避免體重增加和低血糖，并對特定藥物使用給予了指導。

此外，新聲明其他章節還包括慢性腎臟病、醫學(xué)營(yíng)養治療、代謝手術(shù)、注射劑啟動(dòng)，以及啟動(dòng)注射劑治療后如何逐步減少口服藥物使用。在二線(xiàn)治療中，新聲明對GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑的推薦優(yōu)先于胰島素。

新聲明還考慮了藥物成本問(wèn)題，認為患者只能負擔起磺脲類(lèi)、噻嗪類(lèi)或老一代胰島素時(shí)，這些藥物仍可以處方。

ADA2018發(fā)布兩項研究

SGLT-2抑制劑或將開(kāi)啟1型糖尿病治療新紀元

在A(yíng)DA2018期間公布的兩項鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白（SGLT）抑制劑研究結果提示，SGLT抑制劑作為胰島素輔助治療可能開(kāi)啟了1型糖尿病血糖控制的新紀元，但可能增加糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風(fēng)險。（源自Medscape）

這兩項研究分別為關(guān)于試驗中SGLT-1/2雙效抑制劑Sotagliflozin的inTandem1研究（DiabetesCare.6月24日在線(xiàn)版），以及關(guān)于SGLT-2抑制劑達格列凈的DEPICT-2研究。兩種藥物均顯著(zhù)改善HbA1c且未增加低血糖，并降低了血糖變異性和體重，但DKA風(fēng)險顯著(zhù)升高。

inTandem研究納入793例1型糖尿病患者，基線(xiàn)平均HbA1c7.6%，是經(jīng)隨機前胰島素治療6個(gè)月后從8.3%降至該水平。

52周時(shí)，Sotagliflozin200mg組、Sotagliflozin400mg組相比安慰劑組HbA1c分別降低0.25個(gè)百分點(diǎn)和0.31個(gè)百分點(diǎn)；三組達到HbA1c<7%的患者比例分別為26.2%、32.4%和19.0%；兩個(gè)治療組體重降低分別為3.14kg和4.32kg，均顯著(zhù)高于安慰劑組。兩個(gè)治療組發(fā)生嚴重低血糖的患者比例均為6.5%，而安慰機組為9.7%。

此外，三組發(fā)生一次或多次DKA的比例分別為3.4%、4.2%和0.4%，腹瀉分別為8.4%、10.3%和6.7%，生殖系統霉菌感染分別為9.1%、13.0%和3.4%。

DEPICT-2研究納入813例單純胰島素治療血糖控制不充分的1型糖尿病患者（HbA1c7.5%~10.5%）。24周時(shí)，恩格列凈5mg組、恩格列凈10mg組相比安慰劑組HbA1c分別降低0.37個(gè)百分點(diǎn)和0.42個(gè)百分點(diǎn)；體重分別降低3.4%和3.7%；胰島素劑量相比安慰機組分別降低10.8%和11.1%；HbA1c降幅≥0.5%且無(wú)嚴重低血糖的患者比例分別為39.5%和41.6%，顯著(zhù)高于安慰劑組的20.1%。

與Sotagliflozin一樣相比，恩格列凈也增加生殖系統感染和DKA（兩個(gè)治療組分別增加2.6%和2.2%）風(fēng)險。

VADT研究15年隨訪(fǎng)：

未見(jiàn)強化降糖“記憶效應”

VADT研究中，2型糖尿病患者在接受平均5.6年強化降糖治療后，在10年隨訪(fǎng)時(shí)仍觀(guān)察到心血管事件風(fēng)險下降。然而，在A(yíng)DA2018期間公布的VADT研究最新結果顯示，在15年隨訪(fǎng)時(shí)，強化降糖治療并未表現出降低心血管事件風(fēng)險的“記憶效應”。（源自Medscape）

VADT研究共納入1791例美國退伍軍人，隨機接受強化治療或標準治療。97%患者為男性，平均年齡為60歲，平均糖化血紅蛋白（HbA1c）水平約9.5%，平均糖尿病病程為11.5年。經(jīng)過(guò)平均5.6年的治療期后，強化治療組和標準治療組的HbA1c分別為6.9%（目標是<6%）和8.4%；10年隨訪(fǎng)時(shí)，兩組HbA1c重疊，均為8.5%；15年隨訪(fǎng)時(shí)，兩組HbA1c均為8.8%。

10年隨訪(fǎng)時(shí)，強化治療組較標準治療組主要心血管事件終點(diǎn)（心梗、卒中、心血管死亡、慢性心衰和截肢）風(fēng)險顯著(zhù)降低17%；然而，15年隨訪(fǎng)時(shí)，組間差異不再有統計學(xué)意義（HR=0.91）。兩組10年和15年心血管死亡或全因死亡率均無(wú)顯著(zhù)差異。

研究者表示，將近6年的HbA1c<7%顯然相比HbA1c>8%對心血管健康更好，但需要維持血糖降低才能持續帶來(lái)獲益。該研究及其他大型隨機對照試驗、孟德?tīng)栯S機試驗一致表明，糖尿病和糖尿病前期獨立增加心血管事件、死亡和其他結局風(fēng)險，血糖越高風(fēng)險越高。

RISE研究：青少年糖尿病治療不能照搬成人

在A(yíng)DA2018期間公布的RISE兒童藥物治療研究結果表明，對于糖耐量受損（糖尿病前期）和新發(fā)2型糖尿病青少年患者，長(cháng)效胰島素干預加后續二甲雙胍或單純二甲雙胍治療至少1年，并不能預防β細胞功能惡化。用于成年人群的干預措施可能并不適用于青少年。（DiabetesCare.6月25日在線(xiàn)版）

同期述評稱(chēng)，絕大部分2型糖尿病青少年患者接受二甲雙胍和胰島素治療，然而該研究數據表明這種標準療法基本不能改變疾病的自然史。未來(lái)應進(jìn)一步研究對青少年更加安全、有效的治療選擇。

RISE研究納入91例青春期肥胖的青少年，隨機分至12個(gè)月二甲雙胍組（劑量逐漸增加至1000mg、2次/d），或3個(gè)月甘精胰島素組（劑量逐漸增加至2次/周），空腹血糖達到4.4~5.0mmol/L后給予9個(gè)月二甲雙胍。

受試者平均年齡為14歲，平均體質(zhì)指數（BMI）為37.7kg/m2，平均HbA1c為5.7%。總體上，60%的受試者糖耐量受損，其余人2型糖尿病病程至少6個(gè)月。77%之前未接受過(guò)降糖治療，23%接受過(guò)二甲雙胍。

結果顯示，兩種干預措施均耐受良好，有84例患者完成15個(gè)月評估。在基線(xiàn)、12個(gè)月和15個(gè)月時(shí)，兩組β細胞功能、BMI百分位、HbA1c、空腹血糖和2h口服糖耐量試驗均無(wú)顯著(zhù)差異。而且，兩組12個(gè)月和15個(gè)月采用鉗夾技術(shù)測定的β細胞功能均顯著(zhù)降低。