糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）的首要原因。不久前，中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )微血管并發(fā)癥學(xué)組組織國內的內分泌和腎內科領(lǐng)域專(zhuān)家共同制定《糖尿病腎病防治專(zhuān)家共識（2014年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“共識”），共識由復旦大學(xué)附屬華山醫院內分泌科胡仁明等專(zhuān)家起草編寫(xiě)，針對糖尿病腎病的診治進(jìn)行了詳盡論述，共識發(fā)表在近期的《中華糖尿病雜志上》。

　　國外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率為40.8/1000人年，需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療。我國糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長(cháng)趨勢，2009至2012年我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區患者中為30%~50%，在住院患者中為40%左右。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。本共識為規范糖尿病腎病的診斷和治療提供了依據。

　　以下為共識概要：

　　一、糖尿病腎病的定義與診斷

　　糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用DN（diabeticnephropathy）表示，2007年美國腎臟病基金會(huì )（NKF）制定了腎臟病生存質(zhì)量指導指南，簡(jiǎn)稱(chēng)NKF/KDOQI。該指南建議用DKD（diabetickidneydisease）取代DN。2014年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）與NKF達成共識，認為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過(guò)率（GFR）低于60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g持續超過(guò)3個(gè)月。糖尿病性腎小球腎病（diabeticglomerulopathy）專(zhuān)指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變。

　　（一）糖尿病腎病臨床診斷依據

　　1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現，也是診斷糖尿病腎病的主要依據。

　　2．糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而減少，糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKF/KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據之一。

　　（二）糖尿病腎病的篩查和腎功能評價(jià)

　　腎功能改變是糖尿病腎病的重要表現，反映腎功能的主要指標是GFR，根據GFR和其他腎臟損傷證據可進(jìn)行慢性腎病（CKD）的分期（表2）。

　　（三）糖尿病腎病臨床診斷標準

　　我國目前仍無(wú)統一的糖尿病腎病診斷標準，本共識推薦采用表3診斷標準，符合任何一項者可考慮為糖尿病腎臟病變（適用于1型及2型糖尿病）。

　　診斷時(shí)，出現以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的：

　　1．無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；

　　2．GFR較低或迅速下降；

　　3．蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；

　　4．頑固性高血壓；

　　5．尿沉渣活動(dòng)表現；

　　6．其他系統性疾病的癥狀或體征；

　　7．血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物開(kāi)始治療后2～3個(gè)月內腎小球濾過(guò)率下降超過(guò)30%。

　　（四）糖尿病腎病的臨床分期和病理分級

　　1987年Mogensen建議，根據糖尿病腎病的病理生理特點(diǎn)和演變過(guò)程，將1型糖尿病患者的糖尿病腎病分為5期。

　　二、糖尿病腎病的防治

　　糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段。

　　第一階段為糖尿病腎病的預防，對重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)現糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。

　　第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。

　　第三階段為預防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現腎功能不全者考慮腎臟替代治療。糖尿病腎病的治療以控制血糖、控制血壓、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、治療腎功能不全的并發(fā)癥、透析治療等。

　　（一）生活方式指導

　　改變生活方式包括飲食治療、運動(dòng)、戒酒、戒煙、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護腎功能。

　　1．醫學(xué)營(yíng)養治療

　　2．運動(dòng)

　　3．戒煙

　　（二）控制血糖

　　DCCT及其后續的糖尿病干預和并發(fā)癥流行病學(xué)研究（EDIC）、英國2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）及美國退伍軍人合作研究（VAC）分別驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延緩其病程進(jìn)展。

　　1．血糖控制目標：糖尿病腎病患者的血糖控制應遵循個(gè)體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過(guò)7％。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過(guò)7%～9%。由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠。

　　2．抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類(lèi)似物及胰島素。某些在腎臟代謝或排泄的藥物，在糖尿病腎病尤其是腎功能不全的患者中，經(jīng)腎排泄減少或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，可引起低血糖等不良反應，這些藥物在GFR低于60ml/min/1.73m2時(shí)需酌情減量或停藥（圖1）。

　　（三）控制血壓

　　血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風(fēng)險因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過(guò)140mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者，其腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓<140mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著(zhù)減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險，還顯著(zhù)減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險。大量臨床觀(guān)察也證實(shí)，嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。強化血壓控制還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險下降20%~30%。

　　（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂

　　高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）還可以通過(guò)作用于腎小球系膜細胞上的LDL受體，導致系膜細胞和足細胞的損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者出現腎病綜合征和腎功能不全，又會(huì )進(jìn)一步加重高脂血癥。因此．積極糾正糖尿病腎病患者體內脂代謝紊亂，亦對糖尿病腎病具有重要意義。

　　（五）腎臟替代治療

　　GFR低于15ml/min/1.73m2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。

　　（六）其他治療藥物應用、研制及展望

　　1．微循環(huán)擴張劑

　　2．探索中藥和中西醫結合治療糖尿病腎病

　　3．開(kāi)發(fā)針對糖尿病腎病發(fā)病機制的藥物