2018年起，佛山與各定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用按照按病組分值付費，

醫保支付不再會(huì )有“超支補償”的概念和做法（而且沒(méi)有過(guò)渡期）。醫保和醫療均邁入全新的精細化管理時(shí)代。同時(shí)，將進(jìn)行藥品和醫用耗材供應鏈改革，5月組織醫療機構進(jìn)行藥品集中報量，通過(guò)陽(yáng)光平臺集中全市采購量后與省第三方藥交平臺進(jìn)行對接議價(jià)、預計從7月起正式以新的價(jià)格進(jìn)行采購。

醫保支付方式改革是醫保制度完善最重要的一環(huán)節，同樣也是公立醫院綜合改革的重要內容。

從2018年起，佛山與各定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用按照按病組分值付費。與此同時(shí)，開(kāi)展藥品和醫用耗材供應鏈改革，建立陽(yáng)光集中采購管理服務(wù)平臺，實(shí)行對公立醫院的采購、交易、使用全鏈條的監管。

按病組分值付費改革

一、改革內容

按病組分值付費，即將醫療機構為住院參保人提供的醫療服務(wù)項目的價(jià)值轉化為點(diǎn)數，再將全市所有醫院一年提供的所有住院病人的總點(diǎn)數匯總，得出每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，醫保基金再根據每家醫院一年來(lái)的總點(diǎn)數和每點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值來(lái)進(jìn)行支付。

從本次改革的內容中可以看出有兩大改變、一個(gè)不變。

一個(gè)不變：

住院基金繼續實(shí)行總額控制不變，而且住院基金的增長(cháng)率與市GDP增長(cháng)率掛鉤，如高于省醫改下達的控制目標的，按醫改目標執行，2018年醫改目標增長(cháng)率為9.5%。

兩個(gè)改變：

1、醫保支付不再會(huì )有“超支補償”的概念和做法（而且沒(méi)有過(guò)渡期）。

2、醫保和醫療均邁入全新的精細化管理時(shí)代。醫保支付通過(guò)大數據分析手段升級和結算管理系統升級，實(shí)現按病組分值付費的精細化支付，醫保支付從管基金轉化為建機制，醫保基金是要把有限的資金給到管理好的醫院、質(zhì)量好的醫生組。

醫院則在加強醫療服務(wù)能力建設的同時(shí)，必須加強管理能力的精細化升級，醫院粗放管理的時(shí)代已經(jīng)結束。因為在DRGs分組中，醫院最終能獲得多少醫保基金，與醫院的服務(wù)能力、服務(wù)難度、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數量掛鉤，而且病案首頁(yè)信息和編碼是分組的載體，只有臨床寫(xiě)得準、編碼編得對、信息傳得全，醫院各方面管理精細到位，才能實(shí)現醫院服務(wù)的真正價(jià)值。

二、改革目標

1.進(jìn)一步完善基金預算管理下的總額控制的支付方式。

將基金預算管理與病種付費結合起來(lái)，對每個(gè)醫院的總額控制，轉變成對全市住院醫保基金的控制。醫保管理的重點(diǎn)轉向宏觀(guān)經(jīng)濟管理和評價(jià)病案準確性、合理性，管理模式轉向規則透明。

2.引入激勵機制，注入醫療機構自我管理的內生動(dòng)力，實(shí)現合理治療，防止過(guò)度醫療、防止醫療缺失。

醫療機構內部運行機制改變，逐步從簡(jiǎn)單做量轉為強調發(fā)展質(zhì)量，有序競爭的體系逐步形成。診療自主權歸還醫務(wù)人員，醫院收治病人的能力越高，相對應得到的點(diǎn)數越高，能指導醫院合理收治患者，輕病住院、推諉病人情況有效緩解。醫院注重成本管理，自發(fā)優(yōu)化流程、控制費用、精細管理，收益也就會(huì )越大。

3.減輕群眾就醫負擔，實(shí)現基金平衡發(fā)展。

點(diǎn)數的計算，是按總費用進(jìn)行計算的，參保人自負越多，基金支付給醫院的金額就越少，所以控制了個(gè)人實(shí)際自付費用比重，民眾保障水平得以保障。

4.促進(jìn)醫院間有序良性競爭、分工協(xié)作。

由于每個(gè)病組的點(diǎn)數不一樣，技術(shù)水平低的病組點(diǎn)數相對應就低，水平高的，相對應的點(diǎn)數就高，點(diǎn)數的高低對應的基金支付總額也不一樣，所以鼓勵醫院對應自身技術(shù)水平，收治與醫療水平相適應或稍高難度的病案，從而達到分級診療。

目前醫院和社保經(jīng)辦部門(mén)正在抓緊落實(shí)改革的各項工作，包括信息系統建設和病組分組前的各項準備工作，力爭在10月啟動(dòng)本年度分值付費的結算試運行。

二、為了完成改革任務(wù)，各單位該如何做？

1.醫院必須轉變觀(guān)念，加強病案管理、強化首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范；根據醫院床位數配備充足的編碼員，同時(shí)發(fā)揮臨床醫護人員的主觀(guān)能動(dòng)性，加強溝通協(xié)調、培訓宣傳；

加強臨床路徑管理、保證醫療服務(wù)質(zhì)量，控制成本，嚴格遵守診療規范及用藥指征，減少不必要的檢查治療；找準自身發(fā)展定位，合理配備資源。對應自身技術(shù)水平，收治與醫療水平相適應或稍高難度的病案，內部協(xié)調達到分級診療。

2.醫院要按要求按質(zhì)按時(shí)完成分組數據校正工作。按社保的時(shí)間要求（三級醫院必須在4月底前完成、二級醫院在5月15日前完成），完成醫院系統改造。只有系統按時(shí)改造完成才能上傳2018年出院的病案數據，才能進(jìn)行2018年病組分值計算，并與醫院進(jìn)行清算。

注意：以上兩項工作全市所有的醫院都要同步完成，否則無(wú)法進(jìn)行全市統一的病組分組、點(diǎn)數確定和分值計算。

3.關(guān)于醫院提出新項目新技術(shù)編碼缺失的問(wèn)題，醫院在省衛計直報系統中上報新增需求后，市衛計部門(mén)要定期匯總醫院上報情況，并與省衛計溝通，加快審批進(jìn)度，否則在分組時(shí)難以準確反映醫院的實(shí)際醫治水平。

目前醫院和社保經(jīng)辦部門(mén)正在抓緊落實(shí)改革的各項工作，包括信息系統建設和病組分組前的各項準備工作，力爭在10月啟動(dòng)本年度分值付費的結算試運行。

藥品和醫用耗材供應鏈改革

關(guān)于藥品采購方面，要陽(yáng)光集中采購。

一要陽(yáng)光，主要通過(guò)建立陽(yáng)光集中采購管理服務(wù)平臺來(lái)實(shí)行對公立醫院的采購、交易、使用全鏈條的監管，使藥品交易環(huán)節陽(yáng)光透明化，減少滋生腐敗的土壤。

二要集中，以市為單位，由市醫保中心組織公立醫院在省藥交平臺的“佛山專(zhuān)區”實(shí)行帶量采購，公立醫院通過(guò)陽(yáng)光平臺實(shí)施采購行為，不再一家家醫院在省藥交平臺自主采購。

下一步工作計劃

一、于5月組織本市醫療機構進(jìn)行藥品的集中報量工作，通過(guò)陽(yáng)光平臺集中全市采購量后與省第三方藥交平臺進(jìn)行對接議價(jià)、預計從7月起正式以新的價(jià)格進(jìn)行采購。

二、各醫院繼續抓好陽(yáng)光平臺接口改造和系統上線(xiàn)落實(shí)工作，確保在規定時(shí)間內完成。