河北省人民政府辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)，將對服務(wù)規范的二級及以上醫療機構實(shí)行總額付費制度，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)方式，建立常態(tài)化的談判協(xié)商機制，普遍實(shí)施適應不同疾病、不同醫療服務(wù)方式、不同醫療機構、不同人群的多元復合式醫保支付方式，按項目付費比例明顯下降，醫療服務(wù)監管實(shí)現醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。

以下是實(shí)施意見(jiàn)具體內容：

一、總體要求

（一）基本原則。

堅持保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，重點(diǎn)支付“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。

堅持健全機制。健全醫保籌資和待遇調整機制，建立健全醫保對醫療行為的激勵約束機制、對醫療費用的控制機制、醫保經(jīng)辦機構與醫療機構談判協(xié)商機制、“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵與風(fēng)險分擔機制，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

堅持探索創(chuàng )新。充分考慮醫聯(lián)體建設、分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)等醫療服務(wù)特點(diǎn)，探索科學(xué)合理有效的支付方式，形成可復制可推廣的有益經(jīng)驗，推動(dòng)全省醫保支付方式改革有序開(kāi)展。

堅持三醫聯(lián)動(dòng)。統籌推進(jìn)醫療、醫保、醫藥改革，注重改革的系統性、整體性、協(xié)調性，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

（二）主要目標。

建立健全基本醫療保險基金收支預算管理制度，完善總額控制辦法，對服務(wù)規范的二級及以上醫療機構實(shí)行總額付費制度。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和按病種分值（點(diǎn)數法）付費方式。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)方式，建立常態(tài)化的談判協(xié)商機制，普遍實(shí)施適應不同疾病、不同醫療服務(wù)方式、不同醫療機構、不同人群的多元復合式醫保支付方式，按項目付費比例明顯下降，醫療服務(wù)監管實(shí)現醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。

二、主要任務(wù)

（一）實(shí)行多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按病種分值（點(diǎn)數法）付費，對長(cháng)期住院、慢性病住院醫療服務(wù)按床日付費；

對基層醫療服務(wù)，可按人頭付費，探索實(shí)行按人頭付費與慢性病管理相結合的付費方式；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。

探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。健全談判協(xié)商機制和基本醫療保險基金預算管理制度，強化醫療服務(wù)監管。

（二）大力推行按病種付費。選擇診療方案、出入院標準、臨床路徑明確，并發(fā)癥與合并癥少，診療技術(shù)成熟，質(zhì)量可控且費用穩定的常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)行按病種付費。將日間手術(shù)、符合條件的門(mén)診治療納入按病種付費范圍。

對生育分娩住院（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫療費用，可采取按病種方式付費。加強按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準。

加快制定和執行醫療服務(wù)項目技術(shù)規范，統一醫療服務(wù)項目名稱(chēng)和內涵，逐步統一疾病分類(lèi)編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為全面推行按病種付費打下良好基礎。

（三）推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎費率公開(kāi)，結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。

開(kāi)展以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐的醫療機構診療成本與療效測量評價(jià)，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結果完善醫保付費機制，促進(jìn)醫療機構提升績(jì)效、控制費用。選擇部分市開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點(diǎn)，逐步擴大應用范圍。

（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。在基層醫療機構推行門(mén)診統籌按人頭付費，各市可根據本地實(shí)際確定按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。

從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，逐步開(kāi)展按人頭付費。有條件的市可探索將簽約居民的門(mén)診簽約服務(wù)費按人頭支付給基層醫療機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數、日均費用、治療效果等指標的考核評估。

（五）積極開(kāi)展按病種分值（點(diǎn)數法）付費。積極探索一定區域（或一定范圍內）醫保費用總額控制代替對具體醫療機構醫保費用總額控制，實(shí)行按病種分值（點(diǎn)數法）與總額控費相結合的管理方式。

科學(xué)合理確定醫療服務(wù)分值（點(diǎn)數），根據各醫療機構提供服務(wù)的總分值（點(diǎn)數）及區域醫保費用支出總額控制指標，計算分值（點(diǎn)數）實(shí)際價(jià)值，核算各醫療機構應撥付的醫保費用，促進(jìn)醫療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。鼓勵部分市開(kāi)展按病種分值（點(diǎn)數法）付費改革試點(diǎn)，適時(shí)在全省推廣。

（六）探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)。遴選中醫優(yōu)勢病種，納入按病種付費范圍。探索建立符合中醫藥規律和特點(diǎn)的按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費標準。

對于具有中醫優(yōu)勢的慢性病病種、家庭醫生簽約中醫藥服務(wù)費用，實(shí)行按人頭付費的方式。對需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的中醫康復治療性項目，采取按床日付費或按人頭付費的方式。

（七）建立健全醫聯(lián)體、家庭醫生簽約等醫療服務(wù)方式醫保支付制度。積極推進(jìn)醫聯(lián)體、分級診療和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，鼓勵城市醫療集團或縣域醫共體試點(diǎn)推行醫保費用“總額管理、結余獎勵、合理超支分擔”支付方式，形成正向激勵機制。

完善醫聯(lián)體內部科學(xué)的分工協(xié)作機制和順暢的轉診機制，提高醫務(wù)人員基層出診待遇水平，實(shí)現醫療資源優(yōu)化配置，引導醫療機構做好健康管理。

完善參保人員在不同層級醫療機構就醫的差別化支付政策，適當提高基層醫療機構政策范圍內報銷(xiāo)比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)，向上轉診的患者實(shí)行累計起付線(xiàn)政策，按照規定比例報銷(xiāo)，向下轉診的住院患者不再另設基層住院起付線(xiàn)，引導參保人員基層首診、合理轉診，將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍，發(fā)揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門(mén)人”作用。

鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好藥品供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外定點(diǎn)零售藥店購藥。

（八）建立健全談判協(xié)商機制。開(kāi)展中西醫病種付費標準談判，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學(xué)合理確定付費標準，引導適宜技術(shù)使用，節約醫療費用。

建立健全“總額管理，結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫療機構提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

探索開(kāi)展大型設備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判，減少醫療費用不合理支出。鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過(guò)程。

（九）強化醫保對醫藥服務(wù)的監管。將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)質(zhì)量雙控制。建立健全覆蓋醫療、醫藥、醫院及醫保支付全過(guò)程、全方位的綜合監管體系。

根據各級各類(lèi)醫療機構的功能定位、服務(wù)特點(diǎn)和不同支付方式的特點(diǎn)，完善醫保服務(wù)協(xié)議管理和醫療機構考核辦法，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。

中醫醫療機構考核指標包括中醫藥服務(wù)提供比例。加強對醫療機構管理，嚴禁為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。

全面推行醫保智能監控，對醫藥機構全部醫藥服務(wù)行為實(shí)時(shí)監控，實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純監管向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。

探索將醫保智能監控延伸到醫務(wù)人員的有效方式，建立健全誠信管理體系，實(shí)行“黑名單”制度。加強對抗生素、輔助性藥品、營(yíng)養性藥品等重點(diǎn)藥品使用的監督，促進(jìn)臨床合理用藥。

（十）健全基本醫療保險基金預算管理制度。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據繳費基數（繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。

綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。基本醫療保險基金預算應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整，進(jìn)一步完善基本醫保籌資機制，確保基金收支平衡。

完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。總額控制指標適當向基層醫療機構、兒童醫療機構等傾斜。建立健全與總額控制相適應的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調整機制，對超出總額控制指標的醫療機構增加的合理費用，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償。醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付部分醫保資金，引導醫療機構主動(dòng)控費。

三、配套改革措施

（一）嚴格執行醫保支付政策。基本醫保支付政策范圍內的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施相關(guān)費用。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。

充分考慮醫保基金支付能力、社會(huì )總體承受能力和參保人個(gè)人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準。

（二）推進(jìn)實(shí)施醫保大數據管理。充分發(fā)揮醫保大數據基礎庫管理、規則管理、監控預測、運行分析、疑點(diǎn)核查、決策輔助等功能，系統分析海量醫保數據，全面評估基本醫保制度運行情況，建立預報預警機制，有效防范醫保基金風(fēng)險；

對不同疾病、不同醫療服務(wù)方式、不同醫療機構、不同人群發(fā)生的醫療費用進(jìn)行系統分析，合理確定支付方式和支付標準，提高基金使用效率。

（三）強化醫療費用增長(cháng)控制措施。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。

建立健全公立醫院醫療費用控制監測和考核機制，規范醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，使醫療費用增長(cháng)幅度穩定在合理水平。落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對公立醫院藥品、高值醫用耗材、大型醫用設備檢查等情況實(shí)施跟蹤監測。

適當放開(kāi)對基層醫療機構用藥限制。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開(kāi)，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。

四、組織實(shí)施

（一）加強組織領(lǐng)導。各級要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組領(lǐng)導下，協(xié)調推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。

要加強部門(mén)間的溝通協(xié)調，及時(shí)研究新情況、解決新問(wèn)題，形成工作合力，協(xié)同推進(jìn)醫保支付方式改革。

（二）明確責任分工。人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責制定醫保支付政策、支付標準，做好醫保政策和價(jià)格政策的銜接配合，加強對醫療服務(wù)行為和醫保基金的監管，完善對醫療機構的協(xié)議管理辦法。財政部門(mén)負責強化基金預決算管理，做好基金保障。

衛生計生和中醫藥管理部門(mén)負責加強行業(yè)監管和醫療機構內部管理，制定規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)的政策措施，優(yōu)化收支結構。價(jià)格主管部門(mén)負責制定和調整醫療服務(wù)價(jià)格，制定按病種收費標準，強化價(jià)格行為監管。

（三）切實(shí)抓好落實(shí)。各市要按照本實(shí)施意見(jiàn)精神，結合實(shí)際，按要求抓緊制定具體改革實(shí)施方案，明確目標任務(wù)、改革思路，制定改革時(shí)間表、路線(xiàn)圖。要對改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等開(kāi)展評估，不斷調整完善付費政策和辦法，確保基本醫療保險支付方式改革落到實(shí)處。

醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，已列入對市縣黨委、政府的考核范圍，要加強督導考核，對工作落實(shí)不到位、影響改革大局的嚴肅追責問(wèn)責。要加強政策宣傳，大力宣傳醫保支付方式改革的意義，合理引導社會(huì )預期，營(yíng)造良好氛圍，及時(shí)總結經(jīng)驗，推動(dòng)醫保支付方式改革落地見(jiàn)效。

河北省人民政府辦公廳

2018年2月7日