“藥占比”是當前深化醫改中一個(gè)熱度頗高的詞匯，也是讓人高度關(guān)注的問(wèn)題。回看“藥占比”政策的設計初衷，是為了規范醫療機構及醫務(wù)人員合理用藥。然而，降低“藥占比”能否有效促進(jìn)合理用藥？單純地追求美麗的“藥占比”會(huì )為醫療行業(yè)帶來(lái)什么樣的改變？

“藥占比”這個(gè)問(wèn)題看似很簡(jiǎn)單，但是背后所反映出來(lái)的問(wèn)題確實(shí)比較嚴重。

“藥占比”的限令，能帶來(lái)合理的醫療行為么？

首先，“藥占比”是一個(gè)結果，不是原因，它確實(shí)反映了我國醫療行業(yè)的一些問(wèn)題，但不是造成醫療行業(yè)一系列問(wèn)題的罪魁禍首。“藥占比”作為一項指標，是事物客觀(guān)的一種反映，而任何一項指標都有它的局限性，也有扭曲或失真的表象。如果我們過(guò)分強調或關(guān)注某一項指標，可能會(huì )造成假象，并帶來(lái)相反的結果。比如三聚氰胺，從化學(xué)結構來(lái)看，其氮的含量非常高，100克的三聚氰胺里有67克氮。當我們以牛奶的含氮量作為檢測指標時(shí)，在牛奶里加入三聚氰胺后，指標會(huì )變得非常完美。因此如果把牛奶質(zhì)量與含氮量劃上等號，就可能導致一些不法企業(yè)為了達標而在牛奶中加入三聚氰胺。反過(guò)來(lái)看，將三聚氰胺加入牛奶以提高含氮量原本是作為提高牛奶質(zhì)量的有效發(fā)明，但是正因為我們過(guò)度關(guān)注含氮量的指標，則帶來(lái)相反的結果。同樣，“藥占比”政策也面臨相同的問(wèn)題：當各級衛生行政部門(mén)把降低“藥占比”作為醫療機構一項重要的考核指標，并采取強硬的管控措施時(shí)，不僅不能解決醫療領(lǐng)域現存的問(wèn)題，反而使醫院的醫療行為陷入扭曲，并影響到患者的基本利益。

其次，“藥占比”一刀切的管理模式失之于簡(jiǎn)單，導致地方為達成考核指標而采取“治標不治本”的行政手段。由于醫療行為的復雜性，科學(xué)化的管理和柔性的考核政策很難在地方得以落實(shí)。加上地方工作任務(wù)“軍令狀”壓力大，為達成“藥占比”的考核目標，地方就會(huì )優(yōu)先選擇“治標不治本”強硬行政手段。但是用行政的手段進(jìn)行控制就像“饑餓減肥”一樣，雖然立竿見(jiàn)影，但不持久，而且還會(huì )反彈。

再次，將藥占比的指標弄得好看并不難，因為應對藥占比的方法無(wú)非是兩個(gè)思路，加分母、減分子。如果作為藥品收入的“分子”不變，而擴大檢查費用、服務(wù)收費等“分母”，這樣“藥占比”同樣也能降下來(lái)。類(lèi)似這種“拆東墻補西墻”做法，非但沒(méi)有讓百姓的就醫負擔減輕，看病費用的攀升現象反倒時(shí)有發(fā)生。

最后，我們醫改的目標并不為簡(jiǎn)單地追求一個(gè)好看的“藥占比”。我們應該認清醫改的方向和核心目標，并采用多元化、全方位的手段努力實(shí)現醫改的目標。

“藥占比”之思考和啟示

在剖析“藥占比”政策利弊之后，我們對于很多其他政策的制定也應該有一些反思。我們在考慮政策直接帶來(lái)某種效益的同時(shí)，也需要充分考慮中國的國情特點(diǎn)和這些政策可能產(chǎn)生的后果。

一是中央制定政策時(shí)不應當把結果當作是手段。合格的藥占比是合理用藥的結果。我們要建立的是規范合理用藥的機制，如果僅依照這個(gè)結果“唯指標化”地去設計考核政策，就會(huì )產(chǎn)生扭曲的激勵效應，可能會(huì )導致一些不擇手段或者不計代價(jià)的行為。

二是政策應具有比較強的可操作性，否則在落地時(shí)就會(huì )產(chǎn)生很大的問(wèn)題。不僅不會(huì )帶來(lái)積極的效果，還可能造成不良的后果。

三是政策制定要充分考慮中國的國情特點(diǎn)和社會(huì )環(huán)境。我們在推進(jìn)改革的過(guò)程中，國外哪些經(jīng)驗可以參考，還要充分考慮中國的實(shí)際情況，有些指標在不同國家之間是沒(méi)有可比性的。回看“藥占比”政策，中國的國情特點(diǎn)也是導致我國藥占比偏高的因素之一。如醫藥文化、統計口徑、醫保政策等。

四是管理對象的應對能力。比如中國公立醫院的管理者，他們都非常聰明。如果政策要求與現有的實(shí)際管理方法沖突較大，管理者也會(huì )想一些辦法巧妙應對，導致某些政策目標很難實(shí)現。總體來(lái)看，中國的公立醫院仍處在較為強勢的地位，尚缺乏競爭力。我們可以看一下控制“藥占比”對創(chuàng )新藥使用的影響。醫院存在不合理的激勵機制，導致醫生不合理用藥的動(dòng)力過(guò)強。在國外，15%的藥占比管控下，各種創(chuàng )新藥都能納入進(jìn)來(lái)，而我國藥占比30%，創(chuàng )新藥卻因此政策被阻擋在外。醫生情愿開(kāi)某些“神藥”，也不愿意開(kāi)臨床治療必需的創(chuàng )新藥。由于強勢的地位，醫院不會(huì )擔心不合理的處方會(huì )失去患者，而患者為了救命，也只能自費購買(mǎi)那些高價(jià)的創(chuàng )新藥。

因此，我們在設計政策或者制訂規則的時(shí)候，要著(zhù)重建機制、立規矩，而且要建立長(cháng)效的機制，不是設指標，也不是簡(jiǎn)單進(jìn)行短期考核。要建立一個(gè)充分競爭的醫療服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)醫療機構規范地提供醫療服務(wù)、合理用藥；形成醫生自由流動(dòng)、自由開(kāi)業(yè)執業(yè)的人力資源市場(chǎng)和薪酬體系，建立醫生和醫院的行業(yè)自治體系及執業(yè)規范；當然，更重要的是積極發(fā)揮好政府的主導作用，全面加強對醫療機構運行、服務(wù)行為和質(zhì)量的監管，建立市場(chǎng)推出機制。這樣才能真正從根本上解決規范合理用藥的問(wèn)題。