機構調整方案出臺后，大家問(wèn)題很多。中國社科院經(jīng)濟研究所副所長(cháng)朱恒鵬，特意寫(xiě)此文解讀，主要圍繞“給錢(qián)”來(lái)解釋。

給零花錢(qián)，家家不同。有的人家直接給小孩零花錢(qián)，有的人家則是讓小孩做家務(wù)賺錢(qián)，干什么活算多少報酬，還有能商量的。同樣是爹媽給錢(qián)，感覺(jué)大不同；而且爹給和媽給，也有不一樣。

首先給的人變了，給的方式應該也要變，想想這來(lái)源、內容、結構，都往哪個(gè)方向走。再者，也想給有心的方案操刀人提個(gè)醒——開(kāi)了個(gè)好頭，可要順著(zhù)好路子往下走啊。

此輪國務(wù)院機構改革方案，重新定義了政府—社會(huì )—市場(chǎng)三者的關(guān)系，重新界定了政府的職權邊界。是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現代化的一次積極探索。

此次國務(wù)院機構改革方案的具體操作原則有兩個(gè)：

第一個(gè)是三中全會(huì )決定中明確提出的“堅持一類(lèi)事項原則上由一個(gè)部門(mén)統籌、一件事情原則上由一個(gè)部門(mén)負責，避免政出多門(mén)、責任不明、推諉扯皮”。

第二個(gè)原則沒(méi)有給出專(zhuān)門(mén)的文字表述，但在方案中明確界定的各機構職責中，均沒(méi)有賦予部委制定改革方案和主導改革的職責。對于所在行業(yè)的改革，若有表述，則為“協(xié)調推進(jìn)”或“統籌推進(jìn)”。這就意味著(zhù)，此次機構改革方案致力于改變此前部門(mén)自行設計本部門(mén)本系統改革方案并領(lǐng)導改革的弊病，而是讓超越部門(mén)利益的權威機構深改辦設計改革方案，領(lǐng)導推進(jìn)改革。

醫療衛生和醫療保障均屬公共服務(wù)領(lǐng)域，服務(wù)提供機構目前多為事業(yè)單位。十九大報告提出的深化事業(yè)單位改革方向是推進(jìn)政事分開(kāi)和管辦分離。十九屆三中全會(huì )決定則進(jìn)一步明確在完善公共服務(wù)管理體制方面，政府職能部門(mén)要把工作重心從單純注重本行業(yè)本系統公共事業(yè)發(fā)展轉向更多創(chuàng )造公平機會(huì )和公正環(huán)境，促進(jìn)全社會(huì )受益機會(huì )和權利均等，推動(dòng)公共服務(wù)提供主體多元化、提供方式多樣化。推進(jìn)非基本公共服務(wù)市場(chǎng)化改革，引入競爭機制，擴大購買(mǎi)服務(wù)。

管辦不分導致行業(yè)主管部門(mén)袒護隸屬于自己的國有部門(mén)而歧視非國有部門(mén)，被詬病已久。人們常用“裁判不能身兼領(lǐng)隊”來(lái)形容管辦分離改革的必要性。早在2007年，十七大就明確提出公共服務(wù)領(lǐng)域必須走向管辦分離。

由于觸及行政主管部門(mén)及下屬事業(yè)單位既得利益，這一改革始終難以落地。此次機構改革為切實(shí)推進(jìn)這一拖宕太久的改革，提供了難得的機遇。

今天主要說(shuō)如何認識國家醫療保障局？

新成立的國家醫療保障局，有希望成為突破多年醫改僵局的關(guān)鍵抓手。

和醫療衛生體制根植于傳統計劃體制、迄今未能取得實(shí)質(zhì)性改革不同。1998年才開(kāi)始搭建的社會(huì )保障制度，本身就是作為市場(chǎng)經(jīng)濟體制的配套制度建立并逐漸完善。在當時(shí)的制度安排中，社保行政管理和社保經(jīng)辦服務(wù)即搭建為管辦分開(kāi)框架，人社部門(mén)內設的醫保管理機構作為行政部門(mén)，承擔政策制定、行業(yè)監管職能，工作人員是公務(wù)員身份；同時(shí)設置相對獨立的醫保中心負責具體的醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，制定醫保支付方式并承擔支付職能，工作人員是事業(yè)編制身份。

但是，由于中國的體制特色，作為醫療服務(wù)主要供給者的公立醫院是擁有行政壟斷權的官辦機構，若醫保中心是一個(gè)類(lèi)似于商業(yè)保險公司的社會(huì )機構，根本無(wú)力約束制衡公立醫院。從作為國企甚至是央企的商業(yè)保險公司以及醫藥公司面對公立醫院時(shí)，毫無(wú)談判能力這一事實(shí)可以清楚地看出這一點(diǎn)。因此，事實(shí)上醫保中心和醫保行政管理部門(mén)并未能真正做到管辦分開(kāi)，前者成為由后者加持行政權力的準行政部門(mén)。

行政化醫保經(jīng)辦體制的一個(gè)顯著(zhù)特色，就是“社會(huì )醫療保險”很大程度上有名無(wú)實(shí)，事實(shí)上不再是醫療保險，而蛻化為一個(gè)擁有專(zhuān)項籌資，并且專(zhuān)項劃撥給公立醫院作為后者運營(yíng)經(jīng)費的第二財政。

面對公立醫院，醫保機構根本不是一個(gè)擁有自主選擇權的購買(mǎi)者，公立醫療機構天然擁有醫保定點(diǎn)資格，無(wú)需談判、不能取消、甚至暫停一段時(shí)間都不行。這和財政與公立醫療機構的關(guān)系一個(gè)樣了，甚至還不如財政具有彈性。

而公立醫療機構，對醫保支付也沒(méi)有什么選擇權，實(shí)際的醫保支付金額并不是嚴格根據所提供的醫療服務(wù)的質(zhì)量和數量確定，而是根據醫保籌資額以及兄弟單位的規模確定；不是提供服務(wù)多（少）獲得支付就多（少）這種市場(chǎng)交易關(guān)系，而是醫保籌資額多（少）就多（少）給這種準財政撥款模式。至于醫保中心年初確定醫保支付額度的方式以及年終的實(shí)際支付水平，和財政局制定財政預算的方式以及最終實(shí)際的撥付方式也幾無(wú)二致。

從實(shí)務(wù)工作人員的角度看，現行醫保中心本質(zhì)上就是一個(gè)沒(méi)有設在財政局，但是負責對公立醫院進(jìn)行專(zhuān)項撥款的財政機構。從這個(gè)角度講，三明醫改非常順暢地把醫保中心劃歸財政局管理，各方面都能接受，公立醫院也感覺(jué)不到實(shí)質(zhì)性差異，根源就在這里。

上述制度安排在過(guò)去二十年中有其合理性。但此局面只能是一個(gè)從行政化體制邁向社會(huì )治理機制的過(guò)渡形態(tài)，并不是和市場(chǎng)經(jīng)濟體制相適應的醫療保險管理體制，也不符合十九大報告提出的建立共建共治共享的社會(huì )治理格局的要求。

從國家治理現代化的要求來(lái)看，承擔社會(huì )醫療保險服務(wù)這一公共服務(wù)職能的醫保機構擁有三個(gè)職能：詢(xún)價(jià)、購買(mǎi)和服務(wù)監管。

所謂詢(xún)價(jià)職能，就是醫保經(jīng)辦機構作為參保者代表，以平等市場(chǎng)主體身份與醫療服務(wù)供方以及藥品（耗材）供方平等協(xié)商定價(jià)。這種詢(xún)價(jià)不是現行被醫療機構詬病已久，導致醫療機構嚴重行為扭曲的強制性行政定價(jià)；也不是被醫藥企業(yè)和醫療機構詬病已久，導致藥品供需雙方均出現嚴重行為扭曲的行政招標采購。

所謂購買(mǎi)職能，就是醫保經(jīng)辦機構作為參保者代表，作為平等市場(chǎng)主體與醫生和醫療機構、以及藥品和耗材企業(yè)，通過(guò)平等協(xié)商，在供需雙方自愿基礎上，以契約形式將接受約定的醫療機構納入醫保簽約服務(wù)機構、將接受契約條款（主要是價(jià)格條款）的醫藥和耗材納入醫保目錄。

所謂監管職能，不是行政監管職能，而是作為買(mǎi)方對納入醫保的醫療服務(wù)的契約式監管，或者更準確地講，作為買(mǎi)方自然擁有監督供方按照契約約定的條款提供服務(wù)的權利。注意，是權利，不是權力。

之所以稱(chēng)之為“社會(huì )”醫療保險而不是“政府”醫療保險，其要義就是非行政化的社會(huì )治理特色：共建、共治、共享，即十九大明確指出的社會(huì )治理新格局。

國家醫療保障局的成立，為最終在醫療保障領(lǐng)域形成這一新格局奠定了基礎。

根據國務(wù)院機構改革方案所述，新成立的國家醫療保障局直屬于國務(wù)院，是一家和其他涉醫部門(mén)平行的專(zhuān)業(yè)部門(mén)。這為邁向社會(huì )醫療保險的“價(jià)值導向的醫保戰略性購買(mǎi)”職能，奠定了制度基礎。

按照方案建議，醫保局歸并了兩大職能：

首先是將三大政府醫療保險管理職能和醫療救助職能整合到一個(gè)部門(mén)，結束了有關(guān)城鄉居民醫保整合管理權歸屬長(cháng)達五年的部門(mén)之爭。

三大社會(huì )醫療保險歸并一個(gè)機構管理，同時(shí)實(shí)現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接，三大醫療保險加醫療救助形成合力，為有效控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)奠定了基礎，也為未來(lái)建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎。

其次是整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫療醫藥定價(jià)職能、歸屬于衛計委的藥品集中招標職能，以及醫保自己擁有的確定醫保支付方式（標準）的職能，統一為一個(gè)職能：組織制定和調整藥品、醫療服務(wù)價(jià)格和收費標準。

此前這三個(gè)業(yè)務(wù)高度重疊的職能分散在三個(gè)部委，有其歷史原因，但不可避免地導致扯皮和沖突，也導致醫藥企業(yè)和醫療機構的嚴重行為扭曲。隨著(zhù)全民醫保體制的建立，醫保支付成為醫療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源，醫保支付方式事實(shí)上已經(jīng)成為醫療醫藥定價(jià)機制，將此前日益重疊的定價(jià)職能合并到醫保支付方式的確定中來(lái)，是大勢所趨。由新成立的醫療保障局統一這一事權，體現的正是這一趨勢，符合“優(yōu)化協(xié)同高效”的原則。

這一改革，為最終實(shí)現“社會(huì )醫療保險社會(huì )經(jīng)辦和治理”奠定了基礎。也向“建立全國統一的社會(huì )保險公共服務(wù)平臺”靠近了一步。