半個(gè)多世紀以來(lái)，以胸部按壓為主的心肺復蘇（CPR）一直延續至今，成為心搏驟停（CA）患者“起死回生”的主角。緣于實(shí)施傳統的標準CPR（STD-CPR）時(shí)存在胸外按壓禁忌證限制，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中，約30%~80%并發(fā)肋骨或胸骨骨折、骨軟骨交界分離導致肺、胸膜及心臟損傷，從而限制對CA患者高質(zhì)量STD-CPR的實(shí)施，影響CA患者的CPR成功率，如此種種，腹部提壓心肺復蘇法（AACD-CPR）應運而生。

隨著(zhù)近年來(lái)不斷深入的臨床研究與實(shí)踐，武警總醫院急救醫學(xué)中心王立祥教授等對AACD-CPR和STD-CPR的緣由、機制、方法、應用等諸多方面進(jìn)行深度解析與梳理，以期更加準確、辨證、全面地把握二者“精髓”，互為補充、相向而行，提升臨床CPR生存率。

緣由：另辟蹊徑“胸路不通走腹路”

現代CPR理論體系的確立是在1958年，美國約翰·霍普金斯大學(xué)的GuyKnickerbocker與合作伙伴WilliamKouwenhoven等發(fā)現，當電極緊貼犬胸部時(shí)動(dòng)脈壓會(huì )升高。Kouwenhoven等發(fā)表論文闡述胸外人工擠壓可維持生命所必需的血液循環(huán)原理。

至此，胸部按壓成為STD-CPR的重要組成部分，與口對口呼吸法和體外電擊除顫共同開(kāi)啟了現代CPR理論體系的新紀元。

但是，STD-CPR的復蘇成功率依然很低，存活率則更低。全球院外心搏驟停患者的總體存活率不高，美國的神經(jīng)功能良好率為10.8%，中國（北京）僅為1.0%。究其原因，主要是患者存在創(chuàng )傷、多種復雜疾病等禁忌證導致無(wú)法實(shí)施胸外按壓。同時(shí)，在實(shí)施按壓時(shí)需足夠的力度（45~55kg）和幅度（5~6cm），被救者極易發(fā)生肋骨骨折，骨折后繼續按壓則易導致骨折斷端傷及肺臟和胸膜，同時(shí)使胸廓復張受限，難以保證標準的按壓力度和幅度，從而影響CPR效果。

面對如此之多的禁忌證和高骨折率，STD-CPR的臨床應用范圍大大縮窄。

基于此，王教授所在團隊從臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，仔細研讀典籍《金匱要略》，從“若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開(kāi)，而猶引按莫置，亦勿苦勞之”得到啟示，結合人體生理解剖基礎，創(chuàng )造性提出AACD-CPR。

“胸路不通走腹路”的AACD-CPR新途徑應運而生，彌補胸外按壓在STD-CPR中的不足，使更多存在胸外按壓禁忌證的CA患者被復蘇。

機制：腹泵胸泵心泵聯(lián)動(dòng)實(shí)現立體CPR救治

STD-CPR時(shí)，主要是“胸泵”機制發(fā)揮作用，由膈肌和胸廓組成的閉合胸腔內壓力升高，壓力均衡傳至胸內大血管，血液向前流動(dòng)。對于臨床上有胸部外傷、胸肋骨骨折、血氣胸、胸廓畸形、主動(dòng)脈瘤等胸外按壓禁忌證的CA患者，正常閉合的胸腔環(huán)境被打破，無(wú)法通過(guò)按壓胸骨使胸腔形成足夠力，“胸泵”機制無(wú)法正常實(shí)現，STD-CPR便無(wú)法發(fā)揮有效的復蘇作用。

AACD-CPR的“腹泵”機制，即人體的胸腔與腹腔被胸腹之間的橫膈分隔開(kāi)，當提拉與按壓腹部使腹腔內壓力發(fā)生變化時(shí)，帶動(dòng)胸腹之間的膈肌上下移動(dòng)，繼而改變胸腔內容積產(chǎn)生胸腔內外壓力梯度，進(jìn)而產(chǎn)生人工循環(huán)作用。

腹部?jì)扰K器官容納了1/4占比的全身循環(huán)血量，在按壓腹部過(guò)程中，下腔靜脈回心血量增多；提拉時(shí)，冠脈灌注壓（CPP）增加。膈肌的上下移動(dòng)可直接擠壓心臟，增加心排血量揮“心泵”作用；亦可使胸腔壓力發(fā)生改變，起到人工呼吸功效的同時(shí)發(fā)揮“胸泵”作用。

腹部提壓通過(guò)膈肌產(chǎn)生胸腹聯(lián)動(dòng)，即“腹泵”帶動(dòng)“胸泵”，并通過(guò)改變回心血量及膈肌抬擠心臟，即“腹泵”帶動(dòng)“心泵”，通過(guò)一系列聯(lián)動(dòng)作用，充分利用機體的結構功能維持機體有效循環(huán)灌注，發(fā)揮心肺腦立體CPR救治，達到與STD-CPR異曲同工的效應。

方法：STD-CPR與AACD-CPR互為補充

多次調整胸外按壓與通氣比、胸外按壓頻率以及按壓深度，目的就是充分增加胸腔內外壓力差，為重要臟器提供有效的循環(huán)血容量。

《2015心肺復蘇指南與心血管急救指南更新》中，高質(zhì)量CPR胸外心臟按壓方法為：胸骨中下1/3處，用左手掌跟緊貼患者胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂伸直，用上身力量連續用力按壓30次（按壓頻率為100~120次/min，按壓深度為胸骨下陷5~6cm，按壓后保證胸骨完全回彈，胸外按壓時(shí)最大限度減少中斷）。

根據《腹部提壓心肺復蘇專(zhuān)家共識》，AACD-CPR方法為：施救者采用腹部提壓心肺復蘇儀，雙手緊握腹部提壓心肺復蘇儀的提壓手柄，將提壓板平放在被救者的中上腹部，提壓板上方的三角形頂角放在肋緣和劍突下方，負壓裝置的開(kāi)口與被救者的皮膚緊密接觸，快速啟動(dòng)負壓裝置，使患者腹部和提壓板緊密結合。施救者于患者側方通過(guò)提壓手柄以100次/min的頻率連續交替向下按壓與向上提拉，按壓與提拉的時(shí)間比為1∶1，向下按壓時(shí)垂直用力，勿左右擺動(dòng)，提拉時(shí)垂直向上均衡用力，按壓力度控制在50kg左右，提拉力度控制在30kg左右。

AACD-CPR借助腹部提壓心肺復蘇儀進(jìn)行CPR，可突破STD-CPR禁忌證及造成肋骨骨折的局限性，協(xié)助呼吸肌運動(dòng)以保持良好的通氣/血流比例（V/Q），彌補STD-CPR的缺陷。

應用：協(xié)同運用提升CPR質(zhì)量

STD-CPR強調的高質(zhì)量CPR包括快速、有力按壓；盡量減少按壓中斷；胸廓充分回彈；避免過(guò)度通氣。

AACD-CPR更加巧妙地強化了每一個(gè)環(huán)節，為實(shí)現高質(zhì)量CPR奠定了基礎。

開(kāi)放氣道（airway，A）

STD-CPR只清除了呼吸道口腔的異物，忽視了下呼吸道中痰液、血塊等異物的阻塞。

AACD-CPR為患者開(kāi)放氣道時(shí)，按壓腹部使腹腔內壓力上升，膈肌上移，增大胸腔內壓力的同時(shí)，使氣道壓力瞬間加大，迅速產(chǎn)生較高的呼出流速排出氣道和肺內儲留的異物，產(chǎn)生海姆立克效應，幫助患者開(kāi)通下呼吸道，配合清除口腔異物，暢通上下呼吸道。

人工呼吸（breathing，B）

STD-CPR在單人進(jìn)行CPR操作時(shí)，需按照更新的胸外按壓與通氣比30∶2進(jìn)行操作，吹氣時(shí)，停止按壓將導致血流量驟減，無(wú)法兼顧血液充分氧合。

AACD-CPR為患者人工呼吸時(shí)，提拉與按壓腹部促使膈肌上下移動(dòng)，通過(guò)改變腹、胸腔內壓力，促使肺部完成吸氣與呼氣動(dòng)作，達到體外腹式呼吸的效應，以利于協(xié)助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。同時(shí)，AACD-CPR規避了過(guò)度通氣（CA患者V/Q所決定），亦可為繼發(fā)性CA患者（呼吸肌麻痹）提供體外腹式呼吸支持。

人工循環(huán)（circulation，C）

STD-CPR高質(zhì)量的胸外按壓強調按壓深度易導致胸肋骨骨折，不能保證胸部按壓時(shí)胸廓的充分回彈以及快速有力的按壓，無(wú)法產(chǎn)生最佳的CPP，使高質(zhì)量CPR大打折扣。另外，STD-CPR直接按壓胸部時(shí)無(wú)法進(jìn)行鎖骨下動(dòng)靜脈穿刺、氣管插管等相關(guān)操作，影響CPR質(zhì)量。

AACD-CPR為患者人工循環(huán)時(shí)，胸腹聯(lián)合提壓進(jìn)行復蘇，提拉與按壓腹部可驅使動(dòng)靜脈血液回流增加，尤其是增加腹主動(dòng)脈壓的同時(shí)，提高CPP（約60%），增加心排血量，建立更有效的人工循環(huán)，配合傳統CPR中的人工循環(huán)支持，腹部操作對上身的穿刺、氣管插管等其他相關(guān)操作影響較小，充分提供血容量并提高了協(xié)同配合效率。

體外除顫（defibrillation，D）

STD-CPR需停止按壓才能實(shí)施體外除顫準備及操作。而為患者實(shí)施AACD-CPR時(shí)，不影響體外電除顫準備工作，最大限度減少循環(huán)中斷，為復蘇贏(yíng)得寶貴時(shí)間。

小結

當CA患者無(wú)胸外按壓禁忌證時(shí)，可協(xié)同運用AACD-CPR和STD-CPR技術(shù)；當CA患者存在胸外按壓禁忌證時(shí)，可運用AACD-CPR方法開(kāi)放氣道、協(xié)助呼吸、建立循環(huán)、放置電極貼片除顫而不需停止按壓，均能在與“死神”抗爭、與時(shí)間賽跑上發(fā)揮重要作用。