2017年12月4日，持續6年之久的福建省“醫療事故罪”案——“李建雪案”等來(lái)福州倉山區人民法院的一審宣判。判決結果顯示：被告人李建雪犯醫療事故罪，免予刑事處罰。原福州市長(cháng)樂(lè )市醫院（現長(cháng)樂(lè )區醫院）婦產(chǎn)科醫生李建雪不服判決，已提出上訴。

倉山區人民法院認為，被告人李建雪未檢查產(chǎn)婦的化驗報告單、分析化驗結果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，不能及時(shí)了解病情，未充分做好防治產(chǎn)后出血的準備工作，對病人認識不足，不能及時(shí)發(fā)現危急情況，以致不能立即采取搶救措施，造成產(chǎn)婦病情持續惡化，導致其最終死亡。

法院認為，被告人李建雪的診治行為與產(chǎn)婦的死亡結果存在刑法上的因果關(guān)系，鑒于長(cháng)樂(lè )市醫院管理存在重大疏漏，產(chǎn)婦的死是長(cháng)樂(lè )市醫院多名醫生的不當行為所致，被告人李建雪犯罪情節輕微。

一審判決結果公布后，引起醫療界、法學(xué)界等專(zhuān)家的廣泛質(zhì)疑：產(chǎn)婦陳某子癇前期重度是否成立？定罪量刑沒(méi)有尸檢來(lái)明確法律事實(shí)因果關(guān)系，依靠存疑的地方醫學(xué)會(huì )鑒定意見(jiàn)是否妥當？構成醫療事故是否等同判定醫療事故罪？

《醫師報》無(wú)意糾纏于案件的細節，只希望通過(guò)客觀(guān)公正地報道各界聲音，呼吁社會(huì )各界反思“李建雪案”的同時(shí)，使得醫療事故罪的量刑依據更加明確和充分，并從根本上推動(dòng)臨床診療及管理制度的進(jìn)一步完善，讓患者死亡、醫生入刑的悲劇不再重演。

一審判決書(shū)

病情疑云：子癇前期重度診斷是否成立

本案中產(chǎn)婦陳某子癇前期重度（注：子癇前期重度是妊娠期高血壓的嚴重階段,是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一）是否成立是檢方和被告分歧最大的焦點(diǎn)。

在法律上，如果認定李建雪承擔醫療事故罪，李建雪必須有嚴重不負責任的行為，且該行為與產(chǎn)婦死亡之間存在因果關(guān)系。如果陳某不存在子癇前期重度，李建雪作為值班醫生對陳某的常規診療處理措施，與產(chǎn)婦死亡之間不存在因果關(guān)系，醫療事故罪也將難以成立。

福建省醫學(xué)會(huì )2014年4月2日出具醫療事故鑒定報告顯示：產(chǎn)婦陳某入院分娩前化驗檢查提示：“紅細胞壓積43.8%，纖維蛋白原5.76g/L，白蛋白21.4g/L，尿蛋白3+”，存在子癇前期重度、低蛋白血癥，與宮縮乏力導致產(chǎn)后出血有一定關(guān)系。

法院認定，產(chǎn)婦陳某存在子癇前期重度，屬于高危產(chǎn)婦，醫生應按照有關(guān)診療規范，對產(chǎn)婦采取立即住院治療、加強產(chǎn)程監護、積極預防產(chǎn)后出血等措施。由于李建雪違反診療規范，沒(méi)有查看產(chǎn)婦產(chǎn)前化驗單，不能及時(shí)了解病情，未充分做好防治產(chǎn)后出血的準備工作，以致胎兒娩出后沒(méi)有立即使用縮宮素，也沒(méi)有采取其他預防措施，在最后搶救產(chǎn)婦需要輸血的時(shí)候，醫院已經(jīng)沒(méi)有該血型的存血，失去搶救的最后機會(huì )。

曾在“李建雪案”一審中出庭作證的廣州醫科大學(xué)附屬第三醫院婦產(chǎn)科主任陳敦金教授（中華婦產(chǎn)科《產(chǎn)后出血指南2013版》的撰稿人之一）在接受《醫師報》采訪(fǎng)時(shí)表示：“在孕產(chǎn)婦收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg的前提基礎上，出現血壓持續升高，蛋白尿持續性地增加，才有可能診斷為子癇前期。血壓升高是必備條件，僅僅憑一個(gè)尿蛋白3+的產(chǎn)前異常檢查結果不能得出子癇前期的結論，我認為福建省醫學(xué)會(huì )鑒定意見(jiàn)中關(guān)于子癇前期重度的診斷是錯誤的。”

對于產(chǎn)婦產(chǎn)前檢驗報告顯示“紅細胞壓積43.8%、纖維蛋白原5.76g/L、白蛋白21.4g/L、尿蛋白3+”的異常未被及時(shí)發(fā)現、處理，陳敦金教授認為：“這與陳某產(chǎn)后出血的發(fā)生沒(méi)有直接因果關(guān)系。由于未行尸檢且時(shí)間久遠，陳某的具體死因已經(jīng)難以知曉。”

第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》主編之一、西安交通大學(xué)附屬第一醫院婦產(chǎn)科茍文麗教授在分析“李建雪案”的病歷資料后，對《醫師報》記者表示：“子癇前期重度的診斷并不成立。”

此外，中國婦產(chǎn)科《妊娠期高血壓疾病診治指南2015版》已不再把尿蛋白3+（定性檢測）列入子癇前期重度的診斷標準，而強調尿蛋白定量檢測作為標準。

定罪爭議：能否啟動(dòng)中華醫學(xué)會(huì )鑒定

在既往未行尸檢且本案已不具備尸檢的時(shí)間條件下，法院采納了福建省醫學(xué)會(huì )《醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)》中子癇前期重度的鑒定意見(jiàn)，并作為定案根據。盡管多位婦產(chǎn)科專(zhuān)家對福建省醫學(xué)會(huì )鑒定意見(jiàn)提出質(zhì)疑，且李建雪案的辯護律師提交了中國醫師協(xié)會(huì )婦產(chǎn)科醫師分會(huì )形成的7位專(zhuān)家論證會(huì )討論意見(jiàn)，但均未被法院采納。

上海市長(cháng)海醫院婦產(chǎn)科古航教授認為，產(chǎn)婦陳某的死亡原因可能為失血性休克、成人呼吸窘迫綜合征、肺栓塞與羊水栓塞等，需要通過(guò)尸體解剖來(lái)進(jìn)一步明確。在患者死亡原因不明確的前提下，認定李建雪嚴重不負責任的依據不足，建議國家級醫療技術(shù)部門(mén)進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。

北京申輝律師事務(wù)所徐秀丹律師對此表示，定罪要嚴格依據“罪刑法定”原則，事實(shí)清楚、證據確鑿，存疑的證據如何采信要嚴格刑事訴訟有關(guān)證據的規定（刑事證據應客觀(guān)真實(shí)、具有唯一性、排他性、疑案從無(wú)原則），而不是法官的自由裁量。因此，她認為，法官不能依據存疑證據推定客觀(guān)行為與犯罪結果之間存在刑法上的因果關(guān)系。

北京大學(xué)法學(xué)院車(chē)浩副教授補充提出，福建省醫學(xué)會(huì )出具的鑒定意見(jiàn)既不屬于書(shū)證，也不屬于物證，沒(méi)有鑒定人的簽字，這不符合法定的證據條件。

中國政法大學(xué)教授劉鑫表示，這種醫療事故的行政分級處理的特性，在設計醫療事故技術(shù)鑒定時(shí)也采取了分級鑒定的方式，對初次鑒定結論不服的，可以提出再次鑒定的申請。如果做出了兩次或者兩次以上的鑒定且鑒定結論不同的，以哪一次鑒定的結果為準，條例沒(méi)有規定，實(shí)務(wù)上應當由衛生行政處理部門(mén)來(lái)決定，但一般會(huì )選擇級別高的鑒定機構的鑒定結論作為定案依據。中華醫學(xué)會(huì )鑒定的啟動(dòng)有兩個(gè)條件：一是符合有全國影響力、重大疑難的涉醫案件；二是中華醫學(xué)會(huì )鑒定必須是省級單位委托，即省衛生計生委或者省高級法院，他們委托后才進(jìn)入審查程序。

全國政協(xié)委員、中國中醫科學(xué)院望京醫院骨科主任溫建民認為，在省級醫學(xué)會(huì )鑒定存疑的情況下，如果沒(méi)有中華醫學(xué)會(huì )的再鑒定結論就匆忙判定醫生有罪的話(huà)，就是“胡鬧”。他反問(wèn)道：“如果產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡全部要讓醫生坐牢的話(huà)，那試問(wèn)誰(shuí)還愿意做婦產(chǎn)科醫生？”

從2013年起，李建雪就為提請中華醫學(xué)會(huì )鑒定介入而努力，希望還自己一個(gè)清白。但是，啟動(dòng)中華醫學(xué)會(huì )鑒定并非那么容易，這需要省高級人民法院或省衛計委提出申請，5年過(guò)去了，中華醫學(xué)會(huì )再鑒定仍是遙遙無(wú)期。中華醫學(xué)會(huì )鑒定能否啟動(dòng)，鑒定結論能否推翻福建省級醫學(xué)會(huì )的鑒定意見(jiàn)，以及能否影響二審判決結果，目前仍是未知數。

2015年兩會(huì )期間，溫建民委員（左2）與俞光巖委員（左1）劉文偉委員（左3）、史大卓委員（左4）

責任厘定：化驗報告單無(wú)人查看誰(shuí)之過(guò)

近年來(lái)，社會(huì )各界聲援“李建雪案”的聲音不絕于耳，但在“誰(shuí)該為產(chǎn)婦陳某的死亡負責？”這個(gè)問(wèn)題上，輿論觀(guān)點(diǎn)并非一致。部分觀(guān)點(diǎn)認為，作為值班醫生，李建雪應該為產(chǎn)婦的死亡負直接負責，定罪免罰已經(jīng)是從輕判罰；不少同行的觀(guān)點(diǎn)則認為，李建雪只是“替罪羊”，是整個(gè)團隊的過(guò)失導致產(chǎn)婦死亡，不能讓李建雪承擔刑事責任。

毋庸諱言，原福州市長(cháng)樂(lè )市醫院婦產(chǎn)科在對產(chǎn)婦陳某的產(chǎn)前管理和診療流程上存在諸多不規范的問(wèn)題。北京清華長(cháng)庚醫院醫政科主任樊榮明確指出，案件中產(chǎn)婦陳某辦理住院手續后，擅自離開(kāi)醫院3天，而這3天期間醫院沒(méi)有一位醫生催促她回院留觀(guān)，沒(méi)有醫生及時(shí)查看產(chǎn)婦的檢驗結果，這說(shuō)明長(cháng)樂(lè )市醫院整體的管理存有問(wèn)題。醫院實(shí)行首診醫生負責制，首診醫生沒(méi)有跟進(jìn)產(chǎn)婦陳某的狀況，沒(méi)有對產(chǎn)婦的生命安全負責，由此來(lái)看，首診醫生存有過(guò)錯。在交接班時(shí)，值班醫生、助產(chǎn)士及護士在產(chǎn)前也沒(méi)有主動(dòng)了解產(chǎn)婦的檢查狀況，這是整個(gè)團隊的過(guò)失導致的產(chǎn)婦死亡，因此，不能讓李建雪承擔刑事責任。

法院認為：李建雪2011年12月31日值班，只在上午查房一次，下午未按規定進(jìn)行查房，也未重點(diǎn)巡視待診斷、新入院的產(chǎn)婦陳某，更未檢查產(chǎn)婦陳某的化驗報告單，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)。被告人李建雪明知陳某入院時(shí)，應做相關(guān)的檢查化驗，卻沒(méi)有按診療規范進(jìn)行查看，還在其制作的產(chǎn)婦陳某病歷記錄單上記錄“陳某入院后查血常規、尿常規、肝腎功能、凝血四項均大致正常”，與實(shí)際情況不符，其對陳某的產(chǎn)前診治明顯違反診療規范、常規。被告人李建雪及其辯護人關(guān)于產(chǎn)婦陳某不是李建雪查房巡診對象，其檢查化驗結果異常的情況未被發(fā)現的責任與李建雪無(wú)關(guān)的意見(jiàn)，不能成立，法院不予采納。

李建雪代理律師王忠強針對起訴書(shū)指出，指控李建雪在值班過(guò)程中未查房了解產(chǎn)婦陳某的病情，這是對住院醫生和值班醫生查房巡診對象的錯誤理解，不能成立。經(jīng)管醫生吳某未及時(shí)主動(dòng)跟蹤或者交代接班醫生查看產(chǎn)婦陳某的檢驗報告單，由此導致的醫療過(guò)錯責任應由經(jīng)管醫生承擔，與值班醫生李建雪并無(wú)法律和制度上的必然關(guān)聯(lián)。

據了解，除了李建雪被上級單位給予開(kāi)除黨籍、吊銷(xiāo)醫師執照、調離醫院等處分外，其他共有14人受到不同的行政處分。在事發(fā)后近40個(gè)月內，長(cháng)樂(lè )市醫院婦產(chǎn)科共有18名醫護人員調離或辭職，其中包括5名醫生、10名助產(chǎn)士和3名護士。這個(gè)人數約占婦產(chǎn)科總人數的四分之一。

兩會(huì )聲音：司法應為醫療保駕護航

十三屆全國人大代表、無(wú)錫市人民醫院副院長(cháng)陳靜瑜教授告訴《醫師報》記者：“作為全國人大代表，我一直很關(guān)注李建雪案，曾向最高院寫(xiě)過(guò)信，并準備向兩會(huì )提交有關(guān)醫療事故罪的建議提案。醫療事故罪定案依據要符合刑事標準，不能隨意降為民事標準。對于刑事案件，應嚴格執行尸檢明確死因的規定。未行尸檢明確死因，僅憑醫學(xué)會(huì )鑒定對死因的推斷，不具有唯一性、排他性，不能作為定案依據。檢察院不能隨意把醫療事故當做醫療事故罪起訴，不能將醫務(wù)人員的一般醫療過(guò)失行為無(wú)限放大為嚴重不負責任并加以刑事訴訟。最后，我希望司法機關(guān)秉公執法，為我們醫療衛生事業(yè)起到保駕護航的作用。”

十三屆全國政協(xié)委員、福建省福州市第二醫院副院長(cháng)林紹彬對《醫師報》記者表示，在新時(shí)期下，我們要邀請專(zhuān)業(yè)人士分析專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，對于復雜的、有爭議的醫療糾紛案件，建議從國家層面組織國家級醫療專(zhuān)家和法官共同來(lái)分析、判斷、審理案件性質(zhì)。同時(shí)，我們更應該跳出案件看問(wèn)題，案件暴露的更多的是基層醫療管理的漏洞亟待完善，這也牽動(dòng)了全國千萬(wàn)醫護人員的心，作為救死扶傷、舍己護人的醫務(wù)人員，判罰刑事責任確應慎重！

全國政協(xié)委員、中國中醫科學(xué)院望京醫院骨科主任溫建民建議：1.在認定醫生是否嚴重失職時(shí)，建議從醫院工作制度和崗位職責方面嚴格審查，不能將經(jīng)驗不足或一般過(guò)失認定為“嚴重不負責任”。2.對于醫學(xué)會(huì )鑒定意見(jiàn)涉及的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，建議法院必要時(shí)可以通過(guò)鑒定人員、專(zhuān)家證人出庭作證，或根據案情需要啟動(dòng)最高級別的中華醫學(xué)會(huì )鑒定。3.鑒于醫療事故罪案件的特殊性，建議出臺醫療事故罪的司法解釋或發(fā)布醫療事故罪的指導性案例，明確定罪標準，防止錯案。

“李建雪案”并非孤例。實(shí)際上，基層醫院對于高危妊娠的管理和篩查意識很薄弱。河南許昌市某醫院一位不愿透露姓名的婦產(chǎn)科醫生告訴《醫師報》記者，她們科室多年前曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似“李建雪案”的醫療事故。一位懷有雙胞胎的妊娠性高血壓孕產(chǎn)婦直到羊水破了才打120電話(huà)，被救護車(chē)送到醫院，入院后來(lái)不及做檢查，直接上手術(shù)臺剖宮產(chǎn)，結果發(fā)生產(chǎn)后大出血，雖然經(jīng)過(guò)緊急切除子宮、大量輸血等搶救，最終還是沒(méi)有挽回產(chǎn)婦的生命，醫院為此賠了患者家屬幾十萬(wàn)元。她認為，如果有關(guān)部門(mén)不從根本上提高基層醫院對高危妊娠的篩查管理和規范診療的意識，不正視和改善高危妊娠管理制度落實(shí)中存在的薄弱環(huán)節，那么，下一個(gè)產(chǎn)婦的悲劇就在我們身邊。

專(zhuān)家熱議：醫療事故罪名是否成立

中國醫師協(xié)會(huì )法律事務(wù)部鄧利強主任提出三個(gè)建議：一是醫療案件慎用刑罰。刑法定罪有一個(gè)重要原則——謙擬原則，即少用刑罰。醫生的職責是治病救人，在出現醫療不良事件時(shí)，除非醫生確有嚴重不負責任的行為，應盡量少用刑罰。二是嚴格依法辦事。醫療事故不等于醫療事故罪，即使構成醫療事故也不能直接認定構成醫療事故罪，這是兩個(gè)完全不同的認定標準。若要追訴醫生醫療事故罪就要嚴格按照最高檢和公安部的立案標準，不應隨意擴大。三是尊重醫療事故鑒定組織專(zhuān)家提出的意見(jiàn)。

北京申輝律師事務(wù)所徐秀丹律師提出，醫療事故罪，主觀(guān)上是過(guò)失，這種過(guò)失是業(yè)務(wù)上的過(guò)失；客觀(guān)行為應存在刑法上的嚴重不負責任的情形之一：擅離職守的；無(wú)正當理由拒絕對危急就診人實(shí)行必要的醫療救治的；未經(jīng)批準擅自開(kāi)展試驗性醫療的；嚴重違反查對、復核制度的；使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械的；嚴重違反國家法律法規及有明確規定的診療技術(shù)規范、常規的；其他嚴重不負責任的情形。

事實(shí)證明，李建雪的診療行為均不存在前6種情形，也不符合第7種兜底條款。法律上，兜底條款的解釋有嚴格的要求，必須符合“同類(lèi)解釋原則”，即第7種情形的嚴重程度應該同1-6種情形一樣的行為，它不是法官任意設定或者任意自由裁量認定的。依據“同類(lèi)解釋原則”，李建雪不存在第7種嚴重不負責的情形。因此，李建雪的行為不符合醫療事故罪構成要件中有關(guān)客觀(guān)行為中的“嚴重不負責任情形”。

北京市律師協(xié)會(huì )醫藥衛生法律專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任孟慶榮律師指出，根據兩級醫學(xué)會(huì )的鑒定以及判決書(shū)中提到的內容，患者死因存在三種可能性。第一，產(chǎn)后出血性休克致死；第二，伴急性肺動(dòng)脈肺血栓栓塞導致死亡；第三，嘔吐物窒息死亡。產(chǎn)婦具體的死因還需要通過(guò)尸檢來(lái)確定。對于第一種可能性，李建雪對失血性休克的處理可能存有經(jīng)驗不足的地方，但經(jīng)驗不足并不是她的醫療罪過(guò)。對于第二、三種可能性，李建雪已經(jīng)及時(shí)實(shí)施了搶救，因此不能認定為醫療事故罪。

中國政法大學(xué)教授劉鑫表示，對醫務(wù)人員追究醫療事故的刑事責任應當慎重。無(wú)論古今中外，醫療事故刑事責任追究都非常謹慎。在現代司法上更是如此。許多國家和地區刑法有醫療事故犯罪的規定，但是真正被追究醫療事故罪的醫師極少，體現了刑法對醫師追究刑事責任的慎重。

北京大學(xué)醫學(xué)部教授王岳分析，李建雪案之所以受到社會(huì )特別是醫學(xué)界關(guān)注，主要是大家認為一審法院在事實(shí)認定和法律適用方面存在問(wèn)題。第一，在因果關(guān)系的認定上，醫學(xué)會(huì )的鑒定是依據民事審判的因果關(guān)系認定，還是刑事審判的因果關(guān)系認定，是否已經(jīng)排除了其他合理懷疑。第二，本案應當對存在死因爭議的尸體進(jìn)行尸檢，這不同于民事案件，無(wú)需死者家屬同意。雖然尸體冷凍時(shí)間很久，但是對于排除上述合理懷疑（例如羊水栓賽或嘔吐物誤吸窒息）還是有意義的，尸檢不能不做，更不能將不做尸檢而影響事實(shí)認定之不利后果歸于犯罪嫌疑人，這是顯然不妥的。第三，在醫療事故罪認定中，判斷醫務(wù)人員注意義務(wù)是否應考慮一些違法阻卻事由，例如信賴(lài)原則的適用，本案就涉及組織性醫療人員的團隊過(guò)錯，以及院內管理方面的過(guò)錯，這都應當成為阻卻醫務(wù)人員個(gè)人刑事責任的考量事由。