隨著(zhù)新醫改的推進(jìn)，分級診療也成了改革的重點(diǎn)。當前醫療體系下，大醫院的“虹吸效應”持續增強，對基層醫療衛生機構分級診療的實(shí)現造成了重大影響。分級診療實(shí)施困難，主要是供需雙方失衡，結構失調所致。本文具體分析供方和需方在基層醫療衛生服務(wù)機構失衡的原因并提出政策建議。

一、分級診療在基層醫療衛生機構發(fā)展現狀

1、供方角度

基層資源配置不足。我國醫療衛生體系是以醫院為中心而不是以基層醫療衛生機構為中心，因此在醫療衛生資源的配置上呈現“倒三角”的狀況。醫療衛生資源主要集中在大醫院，而基層醫療衛生資源分配不足，這嚴重制約了分級診療真正意義上的實(shí)現。在基礎硬件方面，基層醫療機構設備和醫療技術(shù)方面都遠遠落后于三甲醫院等大型醫院，群眾在就診時(shí)首選大醫院而忽視了基層醫院。在人才配備方面，基層醫療機構的醫務(wù)人員無(wú)論是在學(xué)歷還是知名度上都遠不及大醫院，因此在提供服務(wù)時(shí)并不能滿(mǎn)足患者的需求。在醫務(wù)人員薪酬待遇上，基層醫務(wù)人員發(fā)展空間小，工資水平低，培訓機會(huì )少，福利待遇較差，從而直接導致基層醫務(wù)人員工作積極性不高，基層也很難吸引和留住高技術(shù)水平的醫生。在藥品的種類(lèi)上，基層醫療機構只能使用基本藥品，藥品種類(lèi)較少，有時(shí)僅僅成了患者的“取藥點(diǎn)”，而公立醫院的三甲醫院藥品種類(lèi)齊全，患者患有常見(jiàn)的慢性病在基層買(mǎi)不到藥只能去大醫院排隊買(mǎi)藥，造成基層醫療機構的分流作用沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)。

醫保報銷(xiāo)比例差距不明顯。我國目前實(shí)施醫保差別化報銷(xiāo)制度，但是當前的報銷(xiāo)比例差異不足以吸引患者到基層醫療衛生機構就診。患者生病后依然會(huì )選擇去大醫院接受治療，由于在當地醫院和去大醫院就診報銷(xiāo)的費用差距不是很明顯，基層醫院相對于大醫院就缺少了報銷(xiāo)的價(jià)格優(yōu)勢，所以患者生病后就直接去大醫院就診，花相同的費用可以去更權威的醫療機構看病患者更放心。因此醫保在醫療機構為患者提供服務(wù)上所起到的控制患者越級就診的狀況并不明顯。

2、需方角度

患者就醫支付能力增強。隨著(zhù)國家經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展，人們的生活水平越來(lái)越好，對醫療衛生水平的要求也逐年增加，對自身的健康問(wèn)題更加重視。居民家庭收入增加的同時(shí)，對醫療服務(wù)的支付能力也有所提升，所以患有相同的疾病，患者更傾向于去大醫院就診，治好病成為患者心中最為迫切的想法，經(jīng)濟因素次之。醫療服務(wù)的支付能力增強大大刺激了患者獲得高質(zhì)量醫療衛生服務(wù)的愿望。

信息不對等引發(fā)就醫盲目性。患者缺乏基本的醫療衛生知識導致了就診缺乏理性，看病就醫呈現一種趨高、趨大、趨上、趨重的態(tài)勢，即使是小病也去大醫院看，或者形成一種“小病扛、大病拖”的不良就醫行為，等病情嚴重就直接去縣級或者以上的醫院。在心理上認為同樣的病在大醫院治療的更好，大醫院擁有比基層醫院更好的醫生和更先進(jìn)的醫療設備。而患者就醫慣性的存在，使患者和家屬總要尋求最好的診療機構。生命對于每個(gè)人來(lái)說(shuō)都是無(wú)價(jià)的，每個(gè)人都悉心呵護，一旦自己或家人患病，家庭成員都會(huì )不惜一切代價(jià)為其診治。因此會(huì )選擇最好的醫院為家人診療，患者家屬認為大醫院有更加豐富的醫療衛生資源，診療技術(shù)也高，能夠達到自己治療的預期結果。由于對基層醫療衛生機構的醫療技術(shù)不信任，醫療環(huán)境不滿(mǎn)意，繼而對診療質(zhì)量也存在質(zhì)疑。患者不能產(chǎn)生合理有序的就醫行為，其就醫行為主要是受衛生資源分布的影響。

3、供需之間橋梁紐帶問(wèn)題

筆者看到很多文章都在討論分級診療沒(méi)有明確的轉診標準，無(wú)論是“上轉”還是“下轉”。基層醫生遇到棘手的病人，一般不留在社區，趕緊轉到上級醫院以免承擔責任。而基層政府也通知基層醫療機構對于那些“特殊病人”緊急上轉，一旦發(fā)生不良后果，患者或者家屬會(huì )去鬧政府、鬧醫院，這也是基層政府頭疼的一件事，但是這些做法都與分級診療的理念相違背。出現這些狀況的根源在于分級診療沒(méi)有明確的標準和責任限定，導致目前轉診忙亂無(wú)序，成為分級診療過(guò)程中基層和上級醫院很難銜接的重要一環(huán)。

二、政策建議

1、供方角度

基層醫療機構應加強自身建設。政府鼓勵公立醫院的醫生或知名專(zhuān)家到基層醫療衛生機構坐診，有效提高社區醫療服務(wù)水平。但基層醫務(wù)人員表示，只有專(zhuān)家坐診患者量才會(huì )增加，他們的薪資并沒(méi)有有效提高。因此知名專(zhuān)家下沉到基層醫療衛生機構坐診也只是起到了“臨時(shí)輸血”的作用，關(guān)鍵還是在于醫療資源的重新整合，調整供需不平衡的狀況。政府依然要加強對基層醫療衛生機構衛生資源的投入力度，同時(shí)在政策上也要做出相應的調整。政府要加大對基層醫療衛生機構基礎設施的投入，更新醫療設備，醫務(wù)人員醫療技術(shù)的發(fā)揮需要有設備的支撐。相比于設備，醫務(wù)人員的醫療技術(shù)水平更加重要，它關(guān)系到診療的質(zhì)量和安全，所以基層和政府應合理培養、引進(jìn)和穩定醫療人員，可以通過(guò)培訓、提高工資待遇、增加晉升渠道等方式增強基層醫務(wù)人員人才隊伍的建設。政府應擴大基層基本藥品名錄，使基層有供給基本藥物的權利，患者可以在基層購買(mǎi)所需藥品就不必去大醫院排隊買(mǎi)藥，可以有效緩解大醫院排隊看病難的問(wèn)題，同時(shí)避免造成醫療資源的浪費。

拉大醫保報銷(xiāo)比例。醫保在分級診療中扮演著(zhù)重要的角色，它能制約和控制人們的就診行為。但是醫保在不同層級醫療機構的報銷(xiāo)比例差距不是特別明顯，因此未能有效抑制患者無(wú)論小病大病都去大醫院就診的現象。因此，應拉大醫保的報銷(xiāo)比例，控制患者就診的盲目性，尤其是針對那些經(jīng)常越級就診的患者能夠起到很好的控制作用。對于那些未經(jīng)醫生的準許就去大醫院就診的患者，應要求收取更高昂的醫療費用，或者更低的報銷(xiāo)比例來(lái)控制病人非理性的就醫習慣。

互聯(lián)網(wǎng)+與分級診療相結合。當今社會(huì )信息化快速發(fā)展，信息共享應用到各行各業(yè)，信息化在醫療領(lǐng)域也有著(zhù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，而信息化建設應用于醫療領(lǐng)域目的就是為了保證患者的健康。依靠信息化技術(shù)如預約掛號、手機短信提醒、遠程醫療服務(wù)、醫療APP平臺等現代化手段實(shí)現移動(dòng)醫療從而助力分級診療。在基層醫院應用互聯(lián)網(wǎng)+可以借鑒平陰縣人民醫院建成數字化醫院的成功案例，可以解決基層醫療衛生機構醫療供給質(zhì)量不高、供給不足的問(wèn)題。平陰縣人民醫院實(shí)現整合化醫療，患者可通過(guò)掛號裝置預約上級醫院的專(zhuān)家來(lái)基層為患者就診，患者就不用去大醫院看病，在基層醫院就能享受到大醫院醫生的診療，同時(shí)也節省了患者外出就診的費用。平陰縣人民醫院購買(mǎi)大型醫療設備，高血壓患者可以通過(guò)機器人進(jìn)行簡(jiǎn)單的問(wèn)診，再由醫生最后診斷，大大提高了就診準確性，從而實(shí)現智能化管理。醫務(wù)工作人員病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間也大大縮短，節省下來(lái)的時(shí)間可以多看一些病人，或者跟患者有更好的溝通和交流，一定程度上也緩和了醫患關(guān)系。患者就診時(shí)刷健康卡信息就會(huì )實(shí)時(shí)錄入，醫院會(huì )獲得大量的醫療數據和居民的健康檔案資料，醫生可以對患者做追蹤隨訪(fǎng)，監測疾病的轉歸，做好預防和健康指導，尤其是針對慢性病，做好未病先防，使疾病在萌芽時(shí)期就在基層治愈。基層醫院可以借鑒平陰縣人民醫院信息化醫療的發(fā)展路徑，走出適合自己的信息化管理道路，切實(shí)用互聯(lián)網(wǎng)指導分級診療。

2、需方角度

轉變患者就醫觀(guān)念，引導其合理有序就醫。基層醫療衛生機構有責任宣傳分級診療的理念，向居民做好思想教育工作，讓人們了解分級診療的流程，并知曉分級診療的意義所在，樹(shù)立正確的就醫觀(guān)念。基層醫療衛生機構的醫療工作人員也應在給患者看病的過(guò)程中多與患者溝通交流，提高患者對分級診療的認知度，轉變就醫觀(guān)念，理性就醫。盲目就醫只會(huì )加劇我國醫療領(lǐng)域“看病難，看病貴”的問(wèn)題，更加阻礙“小病在基層、大病進(jìn)醫院、康復在社區”的診療目標。

調整供給結構促進(jìn)需求轉變。筆者看到很多文章建議實(shí)行“點(diǎn)名醫療”即患者選擇醫院，患者選擇醫生的就醫模式。這在一定程度上滿(mǎn)足了患者的醫療需求，使患者就診權利得到最大限度的保障，但是筆者認為這種措施不可行。目前醫療市場(chǎng)的現狀是供小于求，一旦滿(mǎn)足患者挑選診療醫生的要求，醫療市場(chǎng)會(huì )更加混亂。患者會(huì )愈發(fā)集中在大醫院，基層醫院門(mén)診量會(huì )驟減，形成兩極分化的局面。因此，控制患者過(guò)度集中在大醫院的方法應從供給入手，調整醫療供給結構，使其合理化，需求自然會(huì )隨之變化。

3、政府應建立轉診的明確標準

當前轉診程序繁瑣，轉診單憑醫生的主觀(guān)臆斷，上下級醫療機構的權利和義務(wù)并沒(méi)有很好地界定，轉診存在很大的難度。要想分級診療有條不紊地執行下去，轉診的標準就一定要建立。基層醫院可以和上級公立醫院簽訂雙向轉診的協(xié)議，協(xié)議雙方應明確轉診流程并規定詳細的責任范圍，從而讓患者有據可循，避免互相推諉或者轉診難以執行。在綜合考慮不同地區的特殊情況后，國家可制定一套盡量縮小地域差異的轉診規范條例，實(shí)現轉診標準同質(zhì)化，不同地區不同醫療單位可以進(jìn)行比較，為后續分級診療的發(fā)展提供借鑒。