隨著(zhù)新醫改政策的逐步全面實(shí)施，醫聯(lián)體、分級診療服務(wù)體系及雙向轉診體系進(jìn)一步完善，我國基層醫療水平不斷提高，但也存在社區居民首診不愿進(jìn)社區、在門(mén)診簽約先預約后爽約的難題，給基層醫療帶來(lái)了不少困擾。

目前，北京市醫聯(lián)體建設已經(jīng)取得一些成效，患者對基層醫療機構的信任度逐漸提升，門(mén)診和住院患者數量均有明顯增長(cháng)。為進(jìn)一步提高醫聯(lián)體建設成效，重點(diǎn)完善常見(jiàn)慢性病的分級診療服務(wù)體系建設。通過(guò)了解醫聯(lián)體服務(wù)模式下慢性病患者社區首診意愿及其影響因素，為進(jìn)一步提高醫聯(lián)體建設成效、完善分級診療服務(wù)體系建設提供參考意見(jiàn)。

看點(diǎn)01、慢性病患者群體較居民社區首診意愿高

目前，國內缺乏對居民首診意愿的大樣本研究，各地區的衛生資源配置存在不均衡狀況，而社區服務(wù)能力也存在很大差異，因此，不同地區居民社區首診情況存在較大差異。

本研究中，66.6％的慢性病患者有社區首診意愿，較２０１４年對北京市朝陽(yáng)區居民調查顯示的49.8％的居民選擇社區首診的比例要高。這也目前國內有關(guān)研究提出慢性病患者社區首診意愿要高于未患慢性病居民的結果相一致。

近幾年社區逐漸完善了轄區內居民的電子健康檔案，以社區全科醫師為主體的家庭醫生團隊從重點(diǎn)人群入手，開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)，并且通過(guò)對簽約居民提供預約服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、預留專(zhuān)家號、預留床位、建立綠色轉診通道、實(shí)行差異化醫保支付政策等方式，引導居民到社區就診。社區全科醫師通過(guò)開(kāi)展慢性病規范化管理與服務(wù)，提高服務(wù)水平，使慢性病患者與社區全科醫師之間建立良好的聯(lián)系，增加慢性病患者對社區全科醫師的信任度，主觀(guān)上提高慢性病患者社區首診意愿。

看點(diǎn)02、應進(jìn)一步加強醫聯(lián)體政策宣傳以引導居民社區首診

盡管北京市醫聯(lián)體建設工作已開(kāi)展幾年，但調查結果顯示，只有57.8％的慢性病患者對醫聯(lián)體有一定的了解，這可能是由于醫務(wù)人員對醫聯(lián)體政策的了解程度不高。上海市和安徽省對醫聯(lián)體內醫務(wù)人員的調查顯示，分別有57.0％、61.11％的醫務(wù)人員對醫聯(lián)體政策表示基本了解。

本研究結果顯示，調查員解釋醫聯(lián)體發(fā)揮作用的主要方式后，有85.6％的慢性病患者表示社區與大醫院建立醫聯(lián)體后，更愿意到社區就診。被調查社區為居民開(kāi)通向上級醫院轉診的綠色通道，并對通過(guò)醫聯(lián)體下轉的患者實(shí)行醫保起付線(xiàn)不重復抵扣等措施，但因為宣傳不到位，仍有一半以上的慢性病患者不了解醫聯(lián)體或者不清楚醫聯(lián)體能為自己看病就醫帶來(lái)哪些方便和實(shí)惠。因此，需要社區醫務(wù)人員在診療和健康管理過(guò)程中，加強對醫聯(lián)體的宣傳力度，通過(guò)社區醫務(wù)人員的工作，促使“知信行”理論作用的發(fā)揮，建立有序地就醫秩序。

看點(diǎn)03、慢性病患者社區首診意愿的影響因素

本研究多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析結果顯示，接受過(guò)高中／中專(zhuān)教育的慢性病患者較接受過(guò)大專(zhuān)及以上教育的慢性病患者更可能選擇社區首診，接受過(guò)初中及以下教育的慢性病患者與接受過(guò)大專(zhuān)及以上教育的慢性病患者選擇社區首診意愿無(wú)差異。國內有研究表明，學(xué)歷越高的慢性病患者越相信大醫院的醫生和各項檢查。同時(shí)，受教育程度越高的人支付能力越高，且能夠獲取更多的信息，對大醫院的就診流程也較為熟悉，因此更愿意選擇大醫院就診。

本研究結果顯示，在職人員與離退休人員相比選擇社區首診的可能性小，這可能由于離退休人員年齡較大、行動(dòng)不便，因此更愿意選擇離家較近的社區就診，而在職人員較離退休人員行動(dòng)能力強，有更高的支付能力，因此首選大醫院就診的可能性較大。

本研究結果顯示，城鎮職工醫療保險的慢性病患者與公費醫療的慢性病患者選擇社區首診意愿無(wú)差異，但新農合的慢性病患者較公費醫療的慢性病患者選擇社區首診意愿的可能性大，原因可能為，一是城鎮職工醫療保障水平較新農合保障水平高，城鎮職工醫療保險費用補償比例在不同級別醫療機構之間差距不大，新農合基層就診補償比例與三級醫院相比差距較大；二是參加新農合的患者多居住于郊區，距市中心三級醫院距離較遠，與城鎮職工醫療保險的患者相比較，新農合患者去社區就診更為方便。