從1981年美國報道全球首例艾滋病病例至今，人類(lèi)抗艾已經(jīng)走過(guò)34個(gè)年頭。雞尾酒療法的出現，使中國艾滋病病死率從2003年的22.6%降至2012年的3.1%，10年間直降86%。“在活下去的問(wèn)題解決之后，如何使艾滋病病毒感染者和患者活得更好，是醫務(wù)工作者應該關(guān)注的問(wèn)題。”北京協(xié)和醫院艾滋病診療中心李太生教授帶領(lǐng)團隊，聯(lián)合該院心內科、內分泌科、放射科、腎內科、血液科、檢驗科及艾滋病全國研究網(wǎng)絡(luò )組，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作診療及大樣本、前瞻性的隊列研究，解決了臨床面臨的一系列治療難題。其中多項研究為修正中國乃至亞洲的艾滋病診療策略提供了有說(shuō)服力的證據。

　　■揭示艾滋病患者用藥禁忌

　　在艾滋病病毒感染者中，有不少人合并感染乙肝或丙肝。這部分人應用雞尾酒療法是否會(huì )進(jìn)一步損害肝功能？選用哪種藥物更安全？

　　李太生團隊在國際上率先報告了中國艾滋病患者、艾滋病病毒感染者合并乙肝感染的發(fā)生率為14.6%，但也發(fā)現合并感染既不影響當時(shí)國產(chǎn)一線(xiàn)治療藥物的療效，也不增加肝功能損害。研究同時(shí)發(fā)現，處在丙肝活躍期的艾滋病患者服用奈韋拉平后，更易發(fā)生皮疹和肝功能損害。

　　“2012年以前，奈韋拉平是我國雞尾酒療法三聯(lián)配伍中非核苷類(lèi)的必選項。這一發(fā)現提示臨床醫生，不應該給丙肝活躍期的艾滋病患者使用奈韋拉平。”李太生說(shuō)。

　　2012年以后，核苷類(lèi)藥物替諾福韋入選我國雞尾酒療法。李太生聯(lián)合該院腎內科首次報道，我國艾滋病病毒感染者在治療前有16.1%的人患有慢性腎臟疾病，選用含替諾福韋方案治療1年后，標志患者腎功能損傷的肌酐指標迅速上升，標志腎臟排毒能力的肌酐清除率指標則明顯下降。研究人員就此提醒臨床醫生，對艾滋病患者開(kāi)始抗病毒治療前應關(guān)注腎功能指標，對指標異常者應慎用替諾福韋。

　　■提出抗艾藥物副作用應對方案

　　艾滋病病毒感染者的骨密度本來(lái)就低于正常人，李太生聯(lián)合內分泌科、放射科等研究了替諾福韋對艾滋病病毒感染者骨質(zhì)疏松發(fā)病率的影響。初步研究結果顯示，在接受含替諾福韋方案治療1年后，患者脊椎、股骨頸、髖關(guān)節等部位的骨密度顯著(zhù)降低。

　　“研究提示，患者用藥年齡和體重是引起骨鈣流失的重要因素，我們在復診中增加了對患者體重的監測，對骨密度低于正常值者，及時(shí)給予運動(dòng)、飲食及藥物補鈣等指導。”李太生說(shuō)。

　　艾滋病患者發(fā)生脂肪代謝異常后，容貌會(huì )發(fā)生很大改變，這會(huì )影響患者的治療信心及服藥依從性。李太生等的研究揭示了中國患者與歐美國家患者在脂肪代謝方面的不同表現。與歐美患者的面部及四肢脂肪發(fā)生轉移、出現水牛背或大肚子相比，中國患者是總脂肪量減少或徹底丟失。研究證實(shí)，齊多夫定或司他夫定這兩種核苷類(lèi)藥物會(huì )引起脂肪代謝障礙，且隨著(zhù)抗病毒藥物服用時(shí)間的延長(cháng)，患者發(fā)生面部及四肢脂肪萎縮的幾率明顯增加。

　　“對發(fā)生脂肪萎縮的艾滋病患者，我們特意聯(lián)系了營(yíng)養專(zhuān)科會(huì )診，監測指導患者的飲食，必要時(shí)更換藥物方案，使他們的脂肪萎縮得到明顯改善，達到自己能接受的標準。結果令人欣慰，經(jīng)北京協(xié)和醫院治療的患者，迄今無(wú)一例嚴重骨密度減少及抗病毒治療相關(guān)性骨折的發(fā)生，無(wú)一位患者因脂肪萎縮而影響服藥依從性。”李太生說(shuō)。

　　■為有效防控篩選高危指標

　　抗病毒治療雖使艾滋病患者壽命得以顯著(zhù)延長(cháng)，但與正常人相比，他們還是要衰老得快一些，會(huì )提前面臨心臟、血糖、神經(jīng)認知（癡呆）以及抑郁等問(wèn)題。

　　課題組綜合全國多個(gè)研究中心415位18歲~65歲艾滋病患者2年的觀(guān)察數據，首次測算出中國艾滋病患者糖尿病發(fā)病率為2.62%，空腹血糖受損率高達35.64%，均高于普通人群。研究同時(shí)發(fā)現，高齡、合并乙肝感染、首次檢測血糖水平偏高等3個(gè)因素，是引起艾滋病患者空腹血糖受損的顯著(zhù)危險因素，其中合并乙肝感染為國際首次報道。

　　“以上這些臨床特征非常直觀(guān)，可幫助醫生更方便地篩選出糖尿病高危患者，實(shí)現早診斷、早治療，避免糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。”李太生說(shuō)。

　　目前，國際上對艾滋病癡呆綜合征研究非常有限。北京協(xié)和醫院艾滋病診療中心聯(lián)合該院神經(jīng)科，利用蒙特利爾認知評估量表對艾滋病患者的神經(jīng)認知進(jìn)行評估，發(fā)現在該院隨診的艾滋病患者的神經(jīng)認知功能問(wèn)題主要體現在大腦執行能力的下降，包括認知、記憶、思維、語(yǔ)言和運動(dòng)能力等，嚴重影響了患者的服藥和生活質(zhì)量。該中心專(zhuān)科護士依據量表測評結果和專(zhuān)家指導意見(jiàn)，在患者每次復診時(shí)給予針對不同模塊的護理康復訓練，并指導家屬學(xué)會(huì )護理康復訓練方法，有效的干預措施使有認知障礙的艾滋病患者服藥依從性均達到95%以上。

　　■讓研究成果惠及全國患者

　　“研究工作的進(jìn)展，得益于北京協(xié)和醫院這樣的平臺：在完善的患者管理數據庫支持下，有高水平的專(zhuān)科作為后盾，可以開(kāi)展高效有序的協(xié)作診療和轉化醫學(xué)研究，可以實(shí)現艾滋病患者從入口、就診、會(huì )診、隨診到風(fēng)險評估及綜合干預等的全流程、示蹤化、個(gè)案化的綜合管理與診治研究新模式。”李太生說(shuō)，除了前面提及的科室，研究團隊還與胸外科合作開(kāi)展艾滋病患者的肺癌切除術(shù)，與放射科合作開(kāi)展CT引導下腎膿腫穿刺，與眼科合作開(kāi)展眼科手術(shù)，與骨科合作開(kāi)展骨關(guān)節置換術(shù)，與神經(jīng)外科合作開(kāi)展顱腦減壓術(shù)，與血液科合作開(kāi)展淋巴瘤化療等。“艾滋病患者不但得到了抗病毒治療，在生存過(guò)程中遇到的其他治療問(wèn)題，也得到了解決。”

　　記者在采訪(fǎng)中了解到，艾滋病綜合診療的“協(xié)和模式”，使艾滋病患者隨訪(fǎng)率達99%，無(wú)不明原因失訪(fǎng)患者；患者服藥依從性提升至99.2%，顯著(zhù)高于國際理想服藥依從性水平的95%；因藥物副作用更換方案的患者僅為7.6%，明顯低于國內18.7%的平均水平；艾滋病治療后的病毒完全抑制率達96%，患者的機會(huì )感染率由治療前的34.7%降至1.8%，年病死率低于0.3%，達世界領(lǐng)先水平，且98%的患者完全回歸社會(huì )，正常工作、生活。

　　課題組還通過(guò)舉辦上百次會(huì )議和學(xué)習班、培養進(jìn)修醫師、在高發(fā)區示范點(diǎn)醫院建立專(zhuān)業(yè)隊伍、深入各地指導工作等，為我國艾滋病診治水平的整體提高和患者病死率的大幅降低提供了技術(shù)和人才支撐。

　　“我們建立了國內多中心、院內多學(xué)科的綜合診療體系，不僅開(kāi)通了院內各專(zhuān)科合作診療的綠色通道，還與院外各專(zhuān)科醫院、NGO（非政府組織）乃至全國艾滋病診療專(zhuān)病醫院開(kāi)展廣泛合作，為患者開(kāi)辟了多資源的就診路徑，使患者的醫療護理需求得到充分滿(mǎn)足。”李太生說(shuō)。

　　短評

　　“國家隊”就要有這樣的擔當

　　當艾滋病從世紀絕癥變?yōu)榭煞揽芍蔚穆詡魅静。敾钕氯ゲ辉偈菈?mèng)想時(shí)，在仍然存在歧視與偏見(jiàn)的社會(huì )環(huán)境中，染艾者仍然是一個(gè)沉默的弱勢群體。活著(zhù)，并且有質(zhì)量地活下去，是一群醫務(wù)工作者給予他們的新希望。以患者需求為出發(fā)點(diǎn)的研究，讓我們看到了以人為本的“協(xié)和傳統”，更看到了大醫院的責任與擔當。

　　患者長(cháng)期存活帶來(lái)的問(wèn)題是艾滋病防控面臨的新課題，急需扎實(shí)的科研成果作為臨床依據。患者管理是疾控部門(mén)的強項，但臨床卻是其短板；專(zhuān)科醫院為染艾者治療做了大量卓有成效的工作，然而由于人才結構的單一，使其一旦牽扯到其他學(xué)科，在綜合治療方面往往捉襟見(jiàn)肘。此時(shí)，大型綜合醫院的優(yōu)勢便顯現出來(lái)。

　　艾滋病綜合診療的“協(xié)和模式”秉承多學(xué)科合作科研傳統，組建了聯(lián)合艦隊，拿出成果，并轉化為臨床應用，提升了艾滋病的治療水平，為艾滋病患者實(shí)實(shí)在在解決了問(wèn)題。這些成果很好地彌補了專(zhuān)科醫院與疾控部門(mén)的不足，也凸顯了“國家隊”在疑難重癥診治研究方面的能力和優(yōu)勢。

　　多學(xué)科協(xié)作攻克新難題的“協(xié)和模式”探索，是公立醫院公益性的應有之義。在醫療服務(wù)體系的“金字塔”中，“國家隊”不但要承擔起疑難重癥的診療，還要對臨床新出現的難題給出答案。主動(dòng)發(fā)現患者需求，并想辦法為他們解決問(wèn)題，使其免于陷入更深的焦慮、絕望和痛苦之中，是包括“國家隊”在內的大醫院應有的擔當。