急腹癥是急診之痛，早期診斷常有一定困難，同一疾病可以表現為不同的腹痛，不同的疾病也可以表現類(lèi)似的腹痛；急腹癥更是患者之痛，患者往往疼痛難忍。此例患者更是特殊，究竟是何疾病？

1深夜里的急腹癥患者

寒冬季節，寒流來(lái)襲，病人的來(lái)勢不可阻擋，病房里顯得是那樣的擁擠，夜深人靜時(shí)，桌面上的時(shí)鐘滴滴答答地走著(zhù)，病房里不時(shí)響起心電監護儀的警示聲。

時(shí)間一分一秒地流逝，新的一天即將來(lái)臨，正如《論語(yǔ)》中所云：“子在川上曰：逝者如斯夫，不舍晝夜”。此時(shí)的我正趴在電腦旁分析那些枯燥乏味的臨床資料，身心略顯疲憊，大腦有點(diǎn)不聽(tīng)使喚。健康宣教時(shí)我們總強調勞逸結合不熬夜，但醫路走來(lái)，悟道者很多，行道者卻很少，很多時(shí)候總是事與愿違。

我正沉浸在自己的思緒中，突然走廊上傳來(lái)了陣陣急促的痛苦呻吟聲，與此同時(shí)，也聽(tīng)到了美小護清脆的聲音：“快！這里來(lái)了一位急腹癥患者！”這個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)病人，一般都是來(lái)者不“善”，看來(lái)今晚又得折騰！

我尋聲而去，只見(jiàn)一位體型瘦小的老年女性患者在家屬的陪同下，用輪椅推入護士站，表情痛苦，雙手捂著(zhù)下腹，一直訴說(shuō)道左下腹及大腿前內側劇烈疼痛、發(fā)麻。另一位家屬手里則拿著(zhù)一張腹部CT片、一份正常的心電圖報告單和一張由急診科醫生開(kāi)具的“腹痛待查”入院證。

深夜里的急腹癥患者，陷阱無(wú)數，必須擦亮眼睛，留個(gè)心眼，繃緊神經(jīng)。此時(shí)我不敢怠慢，打起十二分精神采集病史、體格檢查和病情評估：

這是一位84歲的女性患者，既往體健。此次因突發(fā)左下腹脹痛12小時(shí)入院，呈持續性疼痛，程度較劇烈，伴惡心、嘔吐，肛門(mén)停止排便、排氣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱。曾在當地醫院查腹部CT“未見(jiàn)異常”，給予對癥治療后，癥狀無(wú)好轉。

入院查體：體溫正常，血壓100/60mmHg，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹軟，腸鳴音亢進(jìn)，左側腹股溝區表皮無(wú)紅腫，壓痛明顯，無(wú)反跳痛，未及包塊。

這樣一位腹痛待查患者：老年女性+急性左下腹痛+左側腹股溝區壓痛+腸梗阻的表現，首先讓我聯(lián)想到了外科急腹癥——腹外疝，其中斜疝是最常見(jiàn)的腹外疝，發(fā)病率約占腹外疝總數的90%，或占腹股溝疝的95%[1]。雖然從好發(fā)人群來(lái)說(shuō)，斜疝多發(fā)于青壯年，直疝多見(jiàn)于老年人，股疝則多見(jiàn)于中年經(jīng)產(chǎn)婦，但對個(gè)體來(lái)講，一切皆有可能。而該患者疼痛如此劇烈，十有八九嵌頓了。

咦？患者怎么收入了內科？此時(shí)心中頓生疑慮，趕緊電話(huà)聯(lián)系急診科值班醫師進(jìn)行溝通。原來(lái)急診外科也看過(guò)了，CT室也會(huì )診了，但在患者左側腹股溝區并沒(méi)有觸及包塊，當地醫院腹部CT片子也沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現，迷茫中，患者就送到了我科。

急腹癥是急診之痛，早期診斷常有一定困難，同一疾病可以表現為不同的腹痛，不同的疾病也可以表現類(lèi)似的腹痛；急腹癥更是患者之痛，患者往往疼痛難忍。本例患者疼痛如此劇烈，我仍考慮此為外科急腹癥，很有可能是某節腸段嵌頓了。診斷方向必須明確，否則就會(huì )耽誤最佳的治療時(shí)間！

緊接著(zhù)又請普外科急會(huì )診，外科醫師動(dòng)作很快，幾分鐘就跑上來(lái)了，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)病史后，又叫病人平躺下來(lái)行腹部體格檢查，左側腹股溝區壓痛明顯，還是沒(méi)有捫及包塊，但左下肢伸腿外展、外旋時(shí)，腹股溝及大腿前內側疼痛加重。雖然考慮外科急腹癥，但具體的診斷不明確，外科又不肯帶走，怎么辦？盡管之前患者在外院已經(jīng)做過(guò)一次腹部CT，但此時(shí)非彼時(shí)，唯物辯證法又告訴我們，事物永遠是處在不斷運動(dòng)、變化和發(fā)展之中，千思百慮之后，我還是決定再復查一次全腹CT，希望能找到一些診斷的蛛絲馬跡。

已經(jīng)是凌晨了，患者的呻吟聲響徹著(zhù)整個(gè)走廊，取得患者家屬的同意后，推著(zhù)輪椅親自送病人去做檢查，患者年齡大，診斷又不明，病情隨時(shí)有可能出現意外。CT室的小余醫師真給力，山窮水盡之時(shí)給我帶來(lái)了柳暗花明，腹部CT結果示：左側閉孔外肌及恥骨肌之間見(jiàn)腸管影，部分小腸擴張積液，考慮左側閉孔疝嵌頓。

至此，患者診斷已明確，而之前的判斷并沒(méi)有錯，立即送患者至普外科行剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：腹直肌萎縮、腹膜薄弱易撕裂，距離回盲部約80cm處回腸疝入左側閉孔，近端腸管擴張、無(wú)撕裂，手法還納，見(jiàn)嵌頓腸管顏色紅潤、蠕動(dòng)正常，左側閉孔有一直徑約1.5cm、深約3cm的盲管，按計劃行閉孔修補術(shù)；左側內環(huán)口松弛、容下一指，無(wú)腸管、網(wǎng)膜等嵌頓。

病人在術(shù)后恢復良好，術(shù)后一周出院。經(jīng)隨訪(fǎng)半月，患者切口愈合良好，未訴不適。

2臨床上少見(jiàn)的閉孔疝

DeRonsil在1724年第一次描述了閉孔疝，是指腹腔內臟器經(jīng)髖骨閉孔向股三角區(由腹股溝韌帶、內收長(cháng)肌內緣和縫匠肌組成)突出而形成的腹外疝。閉孔由坐骨和恥骨環(huán)抱而成，神經(jīng)和血管穿越的通道為閉孔管。閉孔疝時(shí)，疝塊應出現于股三角上內角深層、閉孔管外口的前方，有時(shí)則從閉孔外肌纖維束之間穿出[1]。

閉孔疝臨床較為少見(jiàn)[2]，國外文獻報道，閉孔疝的發(fā)生率占所有疝的0.05%～1.4%[3]。盆底肌肉及筋膜薄弱松弛是形成閉孔疝的解剖學(xué)因素，腹壓升高則是形成閉孔疝的直接原因。閉孔疝好發(fā)于高齡、瘦小、多產(chǎn)的女性，其發(fā)病率是男性的6～9倍[4]。這與女性骨盆較寬、閉孔橫徑更大、盆底肌肉萎縮、多次妊娠的腹內壓增高并使盆壁組織松弛等因素有關(guān)。體型瘦小被認為是閉孔疝發(fā)生的風(fēng)險因素之一，原因可能緣于墊附于閉膜管上方的腹膜外脂肪減少，增加了疝形成風(fēng)險。由于閉孔缺乏彈性，幾無(wú)伸展性，故閉孔疝極易發(fā)生嵌頓和絞窄[5]。疝內容物以小腸為主，有時(shí)可為結腸、膀胱或卵巢等。

閉孔疝的臨床表現不典型，早期診斷較為困難，容易漏診或誤診，原因是閉孔疝的疝塊位置深，往往難以通過(guò)體表征象察覺(jué)。延遲診斷的病人往往需要行壞死腸管切除術(shù)，死亡率很高[7]。閉孔疝主要的臨床表現是腸管嵌頓引起的機械性腸梗阻，常表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便等癥狀，文獻[8]顯示70％以上的患者表現為急性腸梗阻。有時(shí)疝內容物為小腸壁，容易表現為間歇性腸梗阻的癥狀，因此仔細詢(xún)問(wèn)病史非常重要。

其次是閉孔神經(jīng)刺激癥狀，這主與疝塊壓迫閉孔神經(jīng)有關(guān)，其特征性體征為Howship-Romberg征，表現為腹股溝區、股內側的疼痛、麻木或感覺(jué)異常，可放射到膝部，疝嵌頓時(shí)可呈刀割樣疼痛，當咳嗽，伸腿外展、外旋時(shí)癥狀加重，屈曲、內收、內旋髖關(guān)節時(shí)疼痛可減輕。此征是閉孔疝的特殊性表現，但文獻報道的陽(yáng)性率差別懸殊，低者僅15%左右，高者可達80%，平均為50%，這與病史采集不仔細或病人主觀(guān)上的忽略有關(guān)。該患者經(jīng)外科會(huì )診檢查時(shí)也有此表現，但未能識別。另有部分患者，此征雖呈陽(yáng)性，但卻被誤認為是神經(jīng)痛或風(fēng)濕性關(guān)節炎，臨床上應予警惕。

1983年Cubillo首次報道用CT診斷閉孔疝，自此以后，CT被臨床用來(lái)協(xié)助診斷。CT是診斷閉孔疝的主要手段，具有較高的價(jià)值，其診斷準確性和特異性可達78％～100％[9]。閉孔疝CT的典型表現為恥骨肌和閉孔外肌之間、閉孔外肌上中束之間或閉孔內外肌之間可看到低密度的軟組織影，且近端腸管有梗阻征象[10]。但有時(shí)候影像學(xué)和術(shù)中發(fā)現并不一致，只有剖腹探查才能做出最準確的診斷[11]。

閉孔疝一經(jīng)發(fā)現，應盡早手術(shù)探查，經(jīng)腹手術(shù)是較為理想的進(jìn)路。回納嵌頓腸管有困難時(shí)，需切開(kāi)股三角區，自下而上將疝內容物推向腹腔。壞死腸管盡量作一期切除吻合處理，對松弛的閉孔行縫合修補。對于有條件的單位，可行腹腔鏡探查，行腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)或腹腔內修補，最近的文獻[12～14]表明，腹腔鏡修補術(shù)治療嵌頓性閉孔疝是有效可行的。

總之，閉孔疝在人群中的發(fā)病率較低，但它是引起腸梗阻的重要原因之一，因其缺乏特異性表現，容易漏診或誤診，早期診斷和及時(shí)的手術(shù)干預是改善患者預后的關(guān)鍵。因此，臨床上對于消瘦、多次妊娠、高齡的女性腸梗阻患者，尤其是既往有間歇性不全性腸梗阻的表現和(或)股部疼痛時(shí)，應高度警惕閉孔疝的可能，體檢時(shí)不要忽視了Howship-Romberg征，早期的腹部及盆腔CT檢查則能大大提高閉孔疝的診斷率。