一、急性腹痛診治過(guò)程中面臨著(zhù)種種的困惑：

　　① 起病急、來(lái)勢兇，短時(shí)間內常難于做出診斷。

　　② 病變復雜多樣，多與消化系統有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦等多學(xué)科   疾病，常需多科會(huì )診。

　　③ 常出現拖延診斷、不恰當的檢查或治療，造成貽誤病情、醫療糾紛。

　　二、陣發(fā)性上腹痛伴嘔吐4小時(shí)

　　患者女性，60歲，無(wú)慢性病史，因陣發(fā)性上腹痛伴嘔吐4小時(shí)就診。家屬訴晚飯后出現腹痛，伴嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，服用“胃藥” 無(wú)改善。同餐家人無(wú)癥狀。于當日晚23:20就診。

　　入院查體：神清，BP 110/70 mmHg，HR 85次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹軟，肝脾未及，劍下壓痛，無(wú)反跳痛，MURPHY(-)，腸鳴音 6次/分。

　　血常規：WBC17.10*109/L，NE%  86.3%，HGB 138 g/L，PLT321*109/L。心電圖顯示正常竇律。擬診為腹痛待查，急性胃炎? 予抗炎、抑酸、止吐對癥治療，同時(shí)查生化全項、心肌酶及淀粉酶待結果。

　　三、考慮急性心肌梗死，由觀(guān)察室轉入搶救室

　　經(jīng)上述治療腹痛、嘔吐癥狀改善不明顯。生化全項回報 TP 86g/L，CHOL 5.8mmol/L， AST 38U/L， ALT 24U/L，CK173U/L，MMB10ng/L， CTNI 2.77ng/L，LDH 223U/L，   AMY 130U/L，TBIL5.64umol，BUN 7.33mmol/L，Cr 86.6mmol/L， Na 137.5mmol/L， K 4.2mmol/L，AG 7.0mmol/L，  GLU 15.06mmol/L，心肌酶升高，考慮急性心肌梗死，由觀(guān)察室轉入搶救室。

　　四、胸片提示肺水腫

　　患者此時(shí)躁動(dòng)不安，查體不配合，不能平臥，口唇發(fā)紺，BP 146/117mmHg， HR129次/分，雙肺濕羅音，劍下壓痛。急查血氣 SaO2  70%，PH 7.088，Lac 20.10mmol/L，PCO2 44.8mmHg，PO2 56mmHg，HCO3- 13.6mmol/L，BE-16.5mmol/L，心梗三項 CKMB 40.1ng/ml， MYO 44.5ng/ml，TNI 10.9ng/ml，BNP 1320pg/ml，胸片提示肺水腫。給予患者氣管插管，呼吸機SIMV方式通氣， SaO2 升至 98%，BP 136/96mmHg，HR 160次/分，雙肺濕啰音，經(jīng)氣管插管流出粉紅色泡沫痰。

　　什么疾病導致該腹痛患者發(fā)生如此嚴重的心肌損害、肺水腫、左心功能衰竭、呼吸衰竭？

　　五、患者最終死于急性左心功能衰竭

　　縱觀(guān)患者全程臨床表現，因陣發(fā)腹痛起病，病情急劇變化，隨之出現腹痛癥狀加劇，竇性心動(dòng)過(guò)速，高血壓，呼吸困難，如何解釋一系列癥狀？

　　尸檢記錄：后腹膜主動(dòng)脈旁可見(jiàn)一直徑為 7.5cm 腫物，重約 150g，包膜完整，與周?chē)M織界限清楚無(wú)粘連。切面實(shí)性質(zhì)軟，灰褐，可見(jiàn)小灶出血。

　　病理診斷：腹膜后副節瘤伴囊性變；急性肺淤血水腫；脾、腎、腎上腺、垂體、胃腸道等多臟器淤血。

　　副神經(jīng)節瘤：發(fā)生于主動(dòng)脈旁，屬腎上腺外副神經(jīng)節瘤，副神經(jīng)節瘤產(chǎn)生兒茶酚胺物質(zhì)，使血管強烈收縮，血壓增高，組織缺血、缺氧，患者臨終前的各種癥狀和體征由腫瘤大量釋放兒茶酚胺所導致。

　　六、本例失誤感想

　　① 將患者的腹痛誤診為簡(jiǎn)單的胃炎，為消化系統常見(jiàn)病，給予對癥處理；

　　② 考慮到下壁心梗可導致腹痛，抽血查心肌酶，但當心梗不能解釋這一系列病情變化時(shí)，沒(méi)有考慮消化系統以外的疾病，沒(méi)有影像學(xué)的檢查。

　　③ 在觀(guān)察過(guò)程中病情出現變化，亦未完善相應的檢查及請相關(guān)科室會(huì )診，若在診療過(guò)程中有腹部超聲或CT檢查，對于診斷能有所提示，也能避免日后的糾紛，這是一痛心的教訓。

　　急診科由于病人多，病種雜，在短時(shí)間內識別危重病的不典型臨床表現，與家屬溝通、交待預后，對于急診醫師是一嚴峻的挑戰，也是我們永遠追求的目標。