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李萍:高血壓合并腎功能不全的治療

2017-09-12 來源:醫(yī)脈通心血管  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:高血壓是腎病進展和心血管病的危險因素,50%-75%的慢性腎病患者同時患者高血壓。高血壓能導(dǎo)致靶器官損傷,腎實質(zhì)疾病也能通過各種機制(容積、阻力)導(dǎo)致高血壓。

  2017年8月,中國心臟大會(CHC2017)在北京召開。在此次大會上,來自南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院的李萍醫(yī)生以“高血壓合并腎功能不全的治療”為題做了精彩報告。

  高血壓是腎病進展和心血管病的危險因素,50%-75%的慢性腎病患者同時患者高血壓。高血壓能導(dǎo)致靶器官損傷,腎實質(zhì)疾病也能通過各種機制(容積、阻力)導(dǎo)致高血壓。2010年中國高血壓防治指南指出,隨著診室血壓升高,終末期腎病的發(fā)生率明顯增加;全國流行病學(xué)調(diào)查顯示,隨著腎小球濾過率的下降,慢性腎病患者的高血壓患病率增加。

  美國、歐洲和中國的高血壓指南都對高血壓合并腎功能不全人群的血壓管理進行了專門的闡述和推薦。

  2016年,中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會與中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會聯(lián)合頒布了中國腎性高血壓管理指南2016。該指南對降壓目標值、治療啟動時機和降壓用藥等問題進行了介紹。

  1.啟動降壓治療的時機

  一旦高血壓診斷確立,在生活方式調(diào)節(jié)的同時啟動藥物治療。60-79歲老年人>150/90mmHg開始藥物治療,≥80歲高齡患者血壓>150/90mmHg啟動藥物治療。

  2.血壓控制目標

  (1)總體控制目標為<140/90mmHg,合并顯性蛋白尿時可控制在≤130/80mmHg。

 ?。?)KDIGO建議蛋白尿排泄率30-300mg/24h時血壓控制在≤130/80mmHg(2D證據(jù)),尿白蛋白排泄率>300mg/24h時血壓控制在≤130/80mmHg(對于合并蛋白尿患者嚴格控制血壓的證據(jù)仍有限);

  (3)在患者能耐受的情況下,盡早血壓達標,并堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2-4周,達標則維持治療;治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。

  特殊人群血壓控制目標

  ?糖尿病:合并糖尿病的CKD患者血壓控制在<140/90mmHg,如耐受,患者血壓目標可以再適當降低為<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h時血壓控制在≥130/80mmHg。

  ?老年患者:60-79歲老年CKD患者血壓目標值<150/90mmHg;如能夠耐受,血壓目標<140/90mmHg。≥80歲老年人血壓目標值<150/90mmHg,如果可以耐受,可以降至更低,避免血壓<130/60mmHg。

  ?血液透析患者:目前缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。KDIGO指南提出透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓<140/90mmHg,透析后血壓<130/80mmHg,結(jié)合我國的實際情況建議透析前SBP<160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)。

  ?腎移植受者:目前對于腎移植受者血壓控制尚缺乏明確標準。KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130mmHg。

  3.降壓治療

  (1)非藥物治療

  1)低鹽飲食:推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝入量為5~6g/d,透析患者鈉鹽攝入量<5g/d;

  2)控制體重:維持健康體重(BMI20-24kg/m2),應(yīng)避免體重過低和肥胖;

  3)適當運動:推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下,每周運動5次,每次至少30min;血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進行能耐受的運動;需要在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行;

  4)飲食多樣:根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食,適當攝入蔬菜、水果,減少飽和脂肪及總脂肪攝入;

  5)戒煙限酒;

  6)調(diào)整心理狀態(tài)。

 ?。?)藥物治療

  1)RAAS阻斷劑

  ①ACEI和ARB

  ?無論是否合并糖尿病,均為優(yōu)選降壓藥,尤其是伴蛋白尿者;

  ?CKD3-4期患者可以謹慎使用ACEI或ARB,建議初始劑量減半;

  ?嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR變化,及時調(diào)整藥物劑量和類型;

 ?、谌┕掏卓箘╇y治性高血壓可以考慮使用,需要嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR變化,及時調(diào)整藥物劑量;

  ③直接腎素抑制劑盡管FDA批準使用,但不明確DRI是否與ACEI或ARB有相近療效;不推薦DRI和ACEI或ARB聯(lián)合使用。

  2)CCB

  主要由肝臟排泄,不為血液透析所清除,尤其適用于有明顯腎功能異常者。

  3)利尿劑

 ?、儆绕溥m用于容量負荷過重的CKD患者,與ACEI或ARB聯(lián)用可降低高血鉀風(fēng)險;噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者;

 ?、趀GFR<30ml/min/1.73m2時,推薦應(yīng)用袢利尿劑;

  ③保鉀利尿劑可應(yīng)用與CKD1-3期,eGFR<30ml/min/1.73m2者慎用,且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。

  4)β受體阻滯劑

  一般不用于單藥起始治療,適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者。

  5)α受體阻滯劑

  一般不作首選,多用于難治性高血壓的聯(lián)合治療。

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