超前鎮痛是指在手術(shù)對患者產(chǎn)生傷害性刺激前或較早期即預先進(jìn)行干預，以減輕患者術(shù)后疼痛和因疼痛刺激導致的神經(jīng)-內分泌系統的應激反應，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1，2]。術(shù)后認知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統并發(fā)癥，患者常常出現焦慮、認知、行為、意志的改變及記憶缺陷[3，4]。研究顯示，POCD、疼痛與應激反應具有明顯的相關(guān)性，超前鎮痛可改善患者術(shù)后認知功能并減輕應激反應[5-7]。氫嗎啡酮作為強效阿片類(lèi)鎮痛藥物在臨床已使用80余年，屬于半合成阿片類(lèi)藥物，其鎮痛效果明顯優(yōu)于傳統的嗎啡[8]。本研究選擇本院2014年12月至2016年6月收治并行手術(shù)治療的股骨骨折患者為研究對象，旨在探討氫嗎啡酮對股骨骨折患者術(shù)后應激反應、炎性因子水平及認知功能的影響，現報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選擇本院2014年12月至2016年6月收治并行手術(shù)治療的股骨骨折患者98例為研究對象，其中，男50例，女48例；年齡23～74歲，平均（54.27±6.03）歲。納入標準：①明確診斷為單側股骨骨折；②骨折至手術(shù)時(shí)間＜3天；③一般狀況良好，美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并其他部位骨折，需同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；②合并嚴重心腦血管疾病及其他系統疾病；③對本研究所用藥物過(guò)敏，或存在手術(shù)和麻醉禁忌證。本研究經(jīng)本院醫學(xué)倫理委員會(huì )審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。采用隨機數表法將入選患者分為試驗組和對照組，每組各49例。對照組：男29例，女20例；平均年齡為（55.01±6.22）歲；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級18例；平均簡(jiǎn)易精神狀況檢查（mini-mentalstateexamination，MMSE）評分為（28.91±0.76）分。試驗組：男26例，女23例；平均年齡為（53.42±5.96）歲；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級15例；平均MMSE評分為（29.05±0.81）分。兩組患者一般資料比較均無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、麻醉方法

　　兩組患者均于術(shù)前常規禁食、禁水，術(shù)前30分鐘予0.5mg阿托品肌內注射，進(jìn)入手術(shù)室后常規監測血壓、心率、心電圖及腦電雙頻指數等指標。試驗組患者麻醉誘導前5分鐘予鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20120100；規格：2ml∶2mg）2mg靜脈滴注，對照組患者麻醉誘導前予等量生理鹽水。兩組患者均予咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨誘導，氣管插管后應用麻醉機機械通氣，并維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。麻醉機通氣設置：潮氣量為6～8ml/kg，呼吸頻率為12～15次/分，靶控麻醉泵維持丙泊酚效應室濃度為2.0～3.5μg/ml，靶控麻醉泵維持瑞芬太尼保持效應濃度為2.5ng/ml；術(shù)畢，應用150μg舒芬太尼進(jìn)行靜脈鎮痛，視覺(jué)模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評分≥3分的患者給予地佐辛0.1mg/kg增強鎮痛。

　　1.3、觀(guān)察指標

　　①MMSE評分：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)、3天MMSE[9]評分；②炎性因子和應激激素水平：分別于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)采集所有患者靜脈血3～5ml，離心半徑125px，3000r/min離心5分鐘，將血漿編號保存待檢。使用白介素（interleukin，IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfautor-α，TNF-α）、血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，ATⅡ）及皮質(zhì)醇相應的酶聯(lián)免疫吸附測定（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測試劑盒（美國R&D公司生產(chǎn)，采購自上海扶生實(shí)業(yè)公司），采用HBS-1096A全自動(dòng)酶標儀（南京德鐵公司生產(chǎn)）對各時(shí)間點(diǎn)的血漿樣品進(jìn)行定量檢測。③VAS評分：采用VAS評定兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、4、6、12、24小時(shí)疼痛情況[10]。④兩組患者術(shù)后舒芬太尼和地佐辛補救用藥情況。

　　1.4、統計學(xué)方法

　　采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數據統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數（取值范圍）表示，采用非參數檢驗比較組間差異；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有顯著(zhù)性。

　　2、結果

　　2.1、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較

　　術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評分比較無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)、3天，試驗組患者M(jìn)MSE評分均顯著(zhù)高于同時(shí)間點(diǎn)對照組患者（P＜0.05）（表1）。

　　2.2、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子和應激激素水平比較

　　術(shù)前兩組患者炎性因子和應激激素水平比較均無(wú)顯著(zhù)差異（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后12、24小時(shí)，試驗組患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇及ATⅡ水平均顯著(zhù)低于同時(shí)間點(diǎn)對照組患者（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

　　術(shù)畢及術(shù)后2、4、6、12、24小時(shí)，試驗組患者VAS評分均顯著(zhù)低于同時(shí)間點(diǎn)對照組患者（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、兩組患者術(shù)后舒芬太尼和地佐辛使用情況比較

　　試驗組患者舒芬太尼使用量顯著(zhù)少于對照組（P＜0.05），地佐辛補救用藥率顯著(zhù)低于對照組（P＜0.05）（表4）。

　　3、討論

　　手術(shù)和麻醉均會(huì )對人體內環(huán)境和免疫系統造成影響，引起機體應激反應和炎性反應，分泌大量炎性介質(zhì)，嚴重者導致POCD[11]。高華敏等[12-14]研究表明，術(shù)后疼痛與POCD的發(fā)生密切相關(guān)，疼痛可以引發(fā)機體強烈的應激反應，從而使POCD發(fā)作更頻繁、更強烈。超前鎮痛是指在患者發(fā)生疼痛前即使用鎮痛藥物，阻止刺激向中樞神經(jīng)傳遞，防止因刺激因素導致的敏感化，減輕因疼痛引發(fā)的應激反應和炎性反應，減少POCD的發(fā)生[15，16]。與嗎啡相比，氫嗎啡酮具有起效快、藥效持久及不良反應少的優(yōu)勢，同時(shí)不影響腦血流和氧合，對循環(huán)和呼吸系統影響較小[17，18]。

　　研究顯示，外周血炎性因子可通過(guò)直接或間接的方式引發(fā)或加重中樞神經(jīng)系統的炎性反應，對神經(jīng)系統的損傷修復、應激及學(xué)習記憶等造成負面影響，導致患者發(fā)生POCD[19，20]。本研究結果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)試驗組患者VAS評分和炎性因子水平均顯著(zhù)低于對照組，故筆者認為采用氫嗎啡酮進(jìn)行超前鎮痛可減輕手術(shù)對患者中樞和周?chē)窠?jīng)系統的刺激，減少炎性因子的分泌和釋放，從而減輕術(shù)后炎性反應。皮質(zhì)醇和ATⅡ屬于應激反應的敏感指標。本研究中，術(shù)后兩組患者皮質(zhì)醇和ATⅡ水平較術(shù)前雖有一定程度升高，但試驗組患者皮質(zhì)醇和ATⅡ水平均顯著(zhù)低于對照組，表明采用氫嗎啡酮進(jìn)行超前鎮痛可有效降低皮質(zhì)醇和ATⅡ水平，從而降低患者對手術(shù)刺激的敏感性和代謝速度，減輕應激反應。由于超前應用氫嗎啡酮進(jìn)行鎮痛，有效阻止了疼痛刺激向中樞神經(jīng)的傳遞和中樞神經(jīng)痛覺(jué)敏感化，因此，試驗組患者舒芬太尼使用量顯著(zhù)少于對照組，地佐辛補救用藥率顯著(zhù)低于對照組。本研究中，術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評分均＞27分，均處于正常范圍且組間比較無(wú)顯著(zhù)差異；術(shù)后兩組患者均出現不同程度的認知功能下降，但試驗組患者M(jìn)MSE評分均顯著(zhù)高于對照組，提示氫嗎啡酮超前應用不僅降低了POCD的嚴重程度，還可促進(jìn)患者快速恢復，這可能與氫嗎啡酮作用于阿片樣受體促進(jìn)麻醉中和麻醉后腦缺血缺氧耐受有關(guān)。

　　綜上，應用氫嗎啡酮超前鎮痛能夠有效減輕股骨骨折患者術(shù)后疼痛和應激反應，降低炎性因子水平，有效改善患者術(shù)后認知功能。