醫生的牢騷

　　薛孟楠(化名)艱難地半蹲在患者面前為患者檢查身體，但這個(gè)姿勢還是困難，她索性跪在地板上，這樣才能緩解隆起的肚子引起的不適。

　　懷孕8個(gè)月，薛孟楠的肚子看起來(lái)更像是懷孕10個(gè)月的，每走一步也都是氣喘吁吁。不過(guò)，作為一名北京市某三甲醫院的婦產(chǎn)科大夫，薛孟楠沒(méi)有休息，依舊辛苦地為同是孕婦的患者們看病。

　　最多的時(shí)候，薛孟楠一天要接診將近200個(gè)人，從早晨8點(diǎn)開(kāi)始到中午12點(diǎn)，不能去衛生間，也顧不上喝一口水，這樣一個(gè)月下來(lái)，薛孟楠拿到手的工資有兩萬(wàn)元左右。

　　“也許大家會(huì )覺(jué)得醫生工資高，但我們賺的都是辛苦錢(qián)。”薛孟楠對法治周末記者說(shuō)。

　　眼看月份越來(lái)越大，行動(dòng)越來(lái)越遲緩，因為飲食不規律，血糖也不穩定，薛孟楠知道自己該休息了。可是如果現在開(kāi)始休息，每個(gè)月就只有兩千多元的基本工資，還有車(chē)貸房貸要還，于是，薛孟楠決定咬著(zhù)牙一直上班到預產(chǎn)期的前兩周。

　　從開(kāi)始學(xué)醫到博士畢業(yè)，薛孟楠用了10年時(shí)間，工作也是異于常人的辛苦，她認為自己的工資并不高。

　　7月15日，在2017年中國醫院發(fā)展大會(huì )上公布的調查數據顯示，公立醫院84%的醫生和民營(yíng)醫院77%的醫生認為，他們的薪酬沒(méi)有充分、合理地體現個(gè)人的自我價(jià)值。

　　薛孟楠告訴記者，2000元左右的工資，是全國大部分剛入職醫生的收入水平。

　　而在薛孟楠工作的醫院，兒科大夫、甚至護士經(jīng)常人手不足。

　　長(cháng)期以來(lái)，“做醫生掙不到錢(qián)”的觀(guān)念，讓越來(lái)越多的人不愿選擇這個(gè)行業(yè)，甚至導致大量基層醫護人員流失。尤其兒科、外科等強度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴重。

　　事實(shí)上，我國整個(gè)醫生群體的平均收入較其他行業(yè)也相對靠后。

　　有關(guān)統計顯示，2015年，我國公立醫院職工年均工資性收入為8.9萬(wàn)元，其中基層醫療衛生機構僅為5.5萬(wàn)元。醫生的收入，與教育程度、職業(yè)含金量、工作強度嚴重不匹配。

　　中國工程院院士樊代明曾表示，按照國際慣例，醫生工資應該是社會(huì )平均水平的4到6倍，中國則是1.19倍，而且社會(huì )認同度差，工作壓力大，工作量大。當下醫生需求量缺口大，醫生素質(zhì)也在大幅下降。

　　“歐美平均一萬(wàn)人擁有30位至49位醫生，古巴64位，中國只有14.6位；我們做的一個(gè)調研發(fā)現，現在醫學(xué)院招生也困難。”樊代明稱(chēng)。

　　李克強總理在多次講話(huà)中提到，評價(jià)醫改是否成功，一定需要醫患雙方都滿(mǎn)意。而此次《意見(jiàn)》專(zhuān)門(mén)提到醫生的薪酬改革，也進(jìn)一步說(shuō)明要保證醫改的成功，醫生的薪酬改革是繞不過(guò)去的坎兒。

　　改革的困難

　　事實(shí)上，這并不是國家第一次提出要改變醫生的收入結構。

　　兩年前，2015年5月，國務(wù)院發(fā)布的《城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)指導意見(jiàn)》中，明確要求破除以藥補醫機制，改變公立醫院收入結構，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重。

　　這之后，廣東等省市相繼試點(diǎn)公立醫院薪酬制度改革。

　　今年2月，按照深化醫藥衛生體制和收入分配制度改革的要求，人社部、財政部等四部門(mén)出臺《關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》，以一年為期，在部分城市探索建立適應我國特點(diǎn)的公立醫院薪酬制度。

　　然而，在醫生眼里，這樣的改革目前還沒(méi)有起到相應的效果。

　　法治周末記者查閱資料發(fā)現，2006年，國家提出事業(yè)單位實(shí)行崗位績(jì)效工資，由崗位工資、薪級工資、績(jì)效工資和津貼補貼組成，其中崗位工資和薪級工資為基本工資，執行國家統一的工資政策和標準，績(jì)效工資則主要體現實(shí)績(jì)和貢獻，是收入分配中活的部分。

　　2006年的這輪改革在醫院內部出現了過(guò)度逐利化的傾向，為了遏制公立醫院過(guò)度追求經(jīng)濟效益，一些地方的人社、財政等部門(mén)開(kāi)始核定醫院的績(jì)效工資總量，規定醫院總體人員勞務(wù)支出不得超過(guò)這個(gè)總量。

　　總量核定，遏制趨利性，醫務(wù)人員個(gè)人收入不得與醫院收入掛鉤政策規定，但是工作量負荷增加，導致醫務(wù)人員的名義陽(yáng)光工資很低。

　　同時(shí)，由于長(cháng)期以來(lái)定位醫療的福利性，歷史因素導致醫療收費價(jià)格偏低。

　　而公立醫院的公益性，使得醫療收費價(jià)格調整依然很困難，醫療技術(shù)收費價(jià)格偏低，醫保支付同樣按照偏低的醫療收費價(jià)格支付，影響了醫院的收入來(lái)源，醫院很難對醫務(wù)人員的勞動(dòng)進(jìn)行合理補償，造成以藥補醫和以檢查補醫。

　　也就是說(shuō)，現行的許多醫療收費是明顯低于實(shí)際成本的。

　　在某醫學(xué)論壇上，一名來(lái)自武漢的大夫向法治周末記者細數了醫院的成本：靜脈注射3元/次，吸痰1元/次，膀胱沖洗12元/次，重癥監護4元/小時(shí)，住院診查費8元/天，吸氧4元/天，床位費12-22元/天，闌尾切除的手術(shù)費700元……

　　以靜脈采血為例，護士給病人做一次靜脈采血收費3元，其中，采血針頭成本0.56元，采血管的成本約1元/根，做一個(gè)外科手術(shù)一般需要化驗6個(gè)項目，成本就是6元，還沒(méi)有算消毒的棉簽和消毒液的成本，做一次手術(shù)采血的成本就是7元左右。

　　“因此，采一次血虧損4元，護士就是義務(wù)勞動(dòng)了，而且檢查的項目越多，虧損的就越大。”這名大夫表示。

　　住院病人的病歷成本醫保收費項目是沒(méi)有的，這就意味著(zhù)不能收，這個(gè)成本也由醫院負擔。

　　一個(gè)普通病人的病歷大約需要20張紙，成本10元，加上打印的費用，大約為20元左右，如果一年醫院出院1萬(wàn)個(gè)病人，總費用就是20萬(wàn)元，這部分成本只能由醫院承擔。

　　改革逐利機制

　　2017年3月至5月，面向醫生、醫療機構、醫藥從業(yè)者以及生命科學(xué)領(lǐng)域人士的專(zhuān)業(yè)性社會(huì )化網(wǎng)絡(luò )丁香園，以網(wǎng)絡(luò )問(wèn)卷的形式收集了論壇內19611名醫生的薪酬數據，參與調查的醫生認為不能拿高薪的前三個(gè)理由是：醫院管理模式，國家政策和社會(huì )分配制度，科室效益。

　　這一點(diǎn)也得到了官方的證實(shí)。

　　在5月20日召開(kāi)的清華大學(xué)醫院管理與教育高峰論壇上，北京市衛生計生委員會(huì )副主任鐘東波表示：“蘊含錯誤激勵機制的薪酬制度導致的行為扭曲，是我國醫療領(lǐng)域當前存在的各種問(wèn)題的總根源。”

　　鐘東波將我國公立醫院醫生薪酬制度總結為三大特征：“低水平”“經(jīng)濟掛鉤”“不透明”。

　　其中，“低水平”是指醫生收入較低，根據去年國務(wù)院發(fā)展研究中心的研究，OECD(經(jīng)濟合作與發(fā)展組織，是由35個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟國家組成的政府間國際經(jīng)濟組織)的國家，醫生這個(gè)職業(yè)的薪酬水平是社會(huì )平均工資的2.5倍至4倍，而我國不到兩倍。

　　“不透明”則是指醫生的各種灰色收入，包括紅包、回扣等。

　　“低水平”容易導致醫生正規工作努力程度下降，包括減少出普通門(mén)診，樂(lè )于增加特需醫療，“這不符合公立醫院的定位”。而“不透明”的情況使政府無(wú)從知曉醫生具體收入是多少，從而也無(wú)法對其進(jìn)行調控。

　　但是，在鐘東波看來(lái)，最大的弊端則在于公立醫院的逐利機制。

　　因此，改革逐利機制便成為醫生薪酬體制改革的核心。