住培學(xué)員檢查肝時(shí)，患者說(shuō)腿水腫；檢查脾時(shí)，患者說(shuō)腿水腫；當學(xué)員讓患者把腿蜷起來(lái)時(shí)，患者還說(shuō)腿水腫。患者連說(shuō)3次，學(xué)員都沒(méi)有回應。指導老師說(shuō)，患者連續問(wèn)腿水腫的問(wèn)題，說(shuō)明她有顧慮。醫生不僅要把疾病判斷清楚，還應關(guān)注患者的表現，解除其心中困擾。

　　醫學(xué)生差距如何縮小？

　　有的題目并不難，但一些住培學(xué)員答不上來(lái)，原因是本科臨床知識欠缺太多。不少學(xué)員在本科教育階段基本沒(méi)接觸過(guò)臨床，連最基本的縫皮也不會(huì )操作

　　黃力是中日醫院中西醫結合心血管病中心主任。這幾年，她擔任北京市中醫住院醫師規范化培訓的出題和閱卷老師。在她看來(lái)，這些題目并不難，屬于臨床上必須掌握的階段，但一些住培學(xué)員還是答不上來(lái)，原因是本科臨床知識欠缺太多，光靠住培階段難補齊。

　　作為帶教老師，北京大學(xué)人民醫院婦產(chǎn)科主任醫師趙彥有同感：不少學(xué)員在本科教育階段基本沒(méi)接觸過(guò)臨床，連最基本的縫皮也不會(huì )操作。例如，一位學(xué)員操作不規范，趙彥手把手教，讓學(xué)員模擬練習，最終糾正過(guò)來(lái)。該學(xué)員說(shuō)，不上臨床，光看書(shū)本，可能永遠學(xué)不會(huì )真功夫。

　　中日醫院大外科主任劉德若一直擔任北京市住院醫師規范化外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員。他說(shuō)，能否培養出同質(zhì)化的醫生，與培訓基地、師資以及生源有關(guān)，特別是生源的差異較大，有一本生，有二本生，還有地區間醫學(xué)院校的差異，實(shí)現同質(zhì)化的要求，對師資隊伍是很大的挑戰。

　　目前，醫學(xué)教育存在一些結構不盡合理的問(wèn)題，醫學(xué)教育總體招生規模偏大，個(gè)別高校單點(diǎn)招生數量過(guò)多，區域間醫學(xué)教育發(fā)展水平差距大，急需、緊缺類(lèi)專(zhuān)業(yè)人才培養不足。

　　教育部有關(guān)負責人表示，質(zhì)量是醫學(xué)教育的生命線(xiàn)，院校教育是醫學(xué)人才成長(cháng)的重要基礎性環(huán)節，夯實(shí)院校教育對醫學(xué)人才培養至關(guān)重要，因此要推進(jìn)院校教育改革，著(zhù)力從入口生源質(zhì)量、過(guò)程能力培養、出口質(zhì)量保障等環(huán)節全方位推進(jìn)改革。改革醫學(xué)專(zhuān)業(yè)招生辦法，逐步實(shí)現本科臨床醫學(xué)類(lèi)、中醫學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)一本招生，對于已實(shí)施批次改革的省份，要采取措施吸引優(yōu)秀生源報考醫學(xué)。同時(shí)，鼓勵舉辦醫學(xué)教育的中央部門(mén)所屬院校適度擴大本科醫學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)招生規模，增加優(yōu)質(zhì)醫學(xué)人才供給。

　　國家衛計委科教司副司長(cháng)陳昕煜表示，今后要按照衛生計生行業(yè)需求來(lái)確定招生規模，按照醫療機構的崗位需求來(lái)設定住院醫師規范化管理的布局和學(xué)員招收數量，探索建立招生、人才培養與就業(yè)聯(lián)動(dòng)機制。加強中西部地區薄弱院校、相關(guān)專(zhuān)業(yè)和培訓基地建設，縮小區域間、校際間、基地間人才培養水平差距。

　　單位人何時(shí)變社會(huì )人？

　　現行的政策只要求單位人員參加住培，對住培之后的違約行為卻沒(méi)有約束機制，基層醫院很容易“雞飛蛋打”

　　過(guò)完這個(gè)夏天，新疆生產(chǎn)建設兵團醫院的鄭崢就成為第三年住院醫師，距離規范化培訓的結業(yè)考試不足10個(gè)月。兩年前，本科畢業(yè)的他來(lái)到中日醫院參加住培。在完成住院醫師規范化培訓后，他將申請北京大學(xué)醫學(xué)部的碩士學(xué)位。

　　鄭崢在住培基地屬于單位委托培訓，稱(chēng)為單位人。畢業(yè)后沒(méi)有就業(yè)單位，以自主身份參加住培的，稱(chēng)為社會(huì )人。然而，以單位人參加住培，不少基層醫院喜憂(yōu)參半：住培學(xué)員一走3年，最讓人擔心的是，不少人培訓完了就不回來(lái)了。現行的政策只要求單位人員參加住培，對住培之后的違約行為卻沒(méi)有約束機制，基層醫院很容易“雞飛蛋打”。

　　相較于美國住培制度，我國醫生是單位人，美國醫生是社會(huì )人，中美在醫生執業(yè)方式上有根本不同，難免會(huì )遭遇“水土不服”。

　　中日醫院副院長(cháng)姚樹(shù)坤認為，住培制度更適合社會(huì )人的培訓模式。社會(huì )人由于工作單位還沒(méi)有著(zhù)落，住培學(xué)員會(huì )努力讓自己掌握臨床技能。如今醫院錄用員工，筆試考臨床知識，面試考表達能力，等員工錄用到醫院，臨床操作根本上不了手。如果從住培學(xué)員中錄用員工，像考級一樣公布學(xué)員成績(jì)名次，醫院根據考試名次來(lái)錄用新員工，有真才實(shí)學(xué)的住培生才能脫穎而出。他建議，住培制度學(xué)員應由單位委托培訓向自由人身份培訓過(guò)渡。

　　從單位人到社會(huì )人，身份轉換面臨不少現實(shí)問(wèn)題，但政策的滯后不是以醫院一己之力能夠解決的，需要政策層面的支撐。雖然有小部分住培基地提出“優(yōu)秀社會(huì )學(xué)員可推薦留本單位工作”，但由于住培招生數量和崗位缺口之間的巨大落差，留下的可能性微乎其微。

　　陳昕煜認為，住培學(xué)員身份從單位人過(guò)渡到社會(huì )人，醫學(xué)教育改革與發(fā)展涉及招生錄取、培養培訓、使用激勵、考核評價(jià)等多個(gè)環(huán)節，是一項復雜的系統工程，需要編制、發(fā)改、財政、人社等多部門(mén)協(xié)同支持。

　　上海住院醫師規范化培訓的最大突破是創(chuàng )造了“行業(yè)社會(huì )人”這一模式，既有別于傳統住院醫師培訓的“單位人”模式，又有別于歐美的“社會(huì )人”模式。住院醫師與衛生行業(yè)人事管理機構簽約獲得勞動(dòng)人事身份，培訓期間與同類(lèi)人員享有同等工資、福利及社會(huì )保障，培訓完成后可在各級各類(lèi)醫療機構雙向選擇、自由擇業(yè)。這樣既保證了住院醫師的收入待遇與勞動(dòng)保障，又充分調動(dòng)其培訓積極性，同時(shí)為各級各類(lèi)醫療機構培養出一大批同質(zhì)化醫學(xué)人才，從而建立起真正意義上的住培制度。

　　中國醫師協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)張雁靈認為，在借鑒上海行業(yè)人成功做法和國外有益經(jīng)驗的情況下，可積極探索住院醫師以社會(huì )人身份參培的改革試點(diǎn)。

　　培訓基地能否同質(zhì)化？

　　將集中式評估變?yōu)槿瓴婚g斷評估，形成常態(tài)化評估態(tài)勢，持續傳導壓力，從整體上提高培訓基地的帶教能力

　　一位北大醫院住培學(xué)員為患有腿水腫的腎病患者檢查身體。學(xué)員檢查肝時(shí)，患者說(shuō)腿水腫；檢查脾時(shí)，患者說(shuō)腿水腫；當學(xué)員讓患者把腿蜷起來(lái)時(shí)，患者還說(shuō)腿水腫。患者連說(shuō)3次，學(xué)員都沒(méi)有回應。出科考試結束，指導老師問(wèn)學(xué)員，為何不回應患者的關(guān)注？學(xué)員說(shuō)，腎病患者腿水腫是正常現象，沒(méi)必要解釋。指導老師說(shuō)，患者連續問(wèn)腿水腫的問(wèn)題，說(shuō)明她有顧慮。醫生給患者看病，不僅要把疾病判斷清楚，還應關(guān)注患者的表現，解除其心中的困擾。

　　北大醫院推廣“勝任力導向的醫學(xué)教育”，對學(xué)員綜合能力進(jìn)行充分評價(jià)，發(fā)揮考試的指揮棒作用，并在北京內科住院醫師培訓結業(yè)考核中率先實(shí)施。2016年10月，北大醫院獲加拿大皇家內科與外科醫師學(xué)院國際機構認證，意味著(zhù)該院住院醫師規范化培訓的管理邁進(jìn)到國際水平。

　　目前，全國共有599家住院醫師規范化培訓基地。陳昕煜介紹，培訓基地是培養合格臨床醫師的孵化器，對于保證住院醫師培訓質(zhì)量具有決定性作用。培訓基地應盡可能集中在少數高水平的三級甲等醫院，促進(jìn)同質(zhì)性，減少異質(zhì)化。具有優(yōu)勢資源的非三甲醫院，可根據培訓專(zhuān)業(yè)的需要，采取區域內協(xié)同協(xié)作方式，在高水平醫院的帶領(lǐng)下，參與住院醫師規范化培訓工作，形成教學(xué)優(yōu)勢資源的互補。

　　今年6月，受?chē)倚l計委科教司委托，中國醫師協(xié)會(huì )組織專(zhuān)家對海口市人民醫院耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)基地教學(xué)情況開(kāi)展了評估。該基地收治病人數和疾病種類(lèi)達不到要求，手術(shù)例數和種類(lèi)僅達到標準的50%，教學(xué)管理不規范，培訓質(zhì)量不高。根據專(zhuān)家組檢查意見(jiàn)，中國醫師協(xié)會(huì )決定：建議海南省衛計委對該培訓基地予以通報批評，撤銷(xiāo)耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)基地資格，并將現有在培學(xué)員妥善轉至其他耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)基地。

　　陳昕煜介紹，我國建立住院醫師規范化培訓基地動(dòng)態(tài)管理機制，兩年來(lái)共抽查評估了131個(gè)培訓基地、517個(gè)專(zhuān)業(yè)基地，對6個(gè)培訓基地、35個(gè)專(zhuān)業(yè)基地黃牌警告，對9個(gè)專(zhuān)業(yè)基地予以紅牌撤銷(xiāo)。2017年繼續委托中國醫師協(xié)會(huì )組織第三方評估，運用綜合評估、專(zhuān)業(yè)評估、飛行檢查等多種手段，開(kāi)展47家基地（專(zhuān)業(yè)）評估。

　　張雁靈提出，在培訓基地評估模式上，學(xué)習借鑒國際通行做法，結合中國實(shí)際，采取綜合評估、專(zhuān)業(yè)評估與飛行檢查相結合，分別解決培訓管理、培訓質(zhì)量和學(xué)員待遇存在的問(wèn)題。在評估方法上，要將集中式評估變?yōu)槿瓴婚g斷評估，形成常態(tài)化評估態(tài)勢，持續傳導壓力，從整體上提高培訓基地的帶教能力。

　　陳昕煜表示，住院醫師規范化培訓是臨床醫學(xué)生成長(cháng)為合格臨床醫師的必由之路。要以緊缺專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，逐步擴大培訓規模，增補和建設一批培訓基地，2020年力爭基本實(shí)現醫學(xué)本科畢業(yè)生接受住院醫師規范化培訓的全覆蓋