破除“以藥養醫”絕非“閃電戰”而是“持久戰”，而取消藥品加成僅僅是一個(gè)開(kāi)始，核心在于解決公立醫院的收入來(lái)源和分配方式問(wèn)題。

　　今年9月底前，全國所有公立醫院將全部取消藥品加成。近年來(lái)，我國的藥費占到整個(gè)醫療費用的一半以上，遠遠高于發(fā)達國家藥品費用10%左右的藥占比。在國家深化醫藥衛生體制改革中，取消藥品加成政策是轉變公立醫院收入結構的重要舉措。其主要目的是改變公立醫院當前“以藥養醫”的局面，轉型為”以技養醫”，有力解決“看病難，看病貴”的社會(huì )問(wèn)題。

　　?我國取消藥品加成改革的政策推進(jìn)及落地進(jìn)程。

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　　改革后問(wèn)題浮現

　　取消藥品加成改革后，公立醫院的藥占比由2009年的46%下降到2016年的40%，2017年全面取消藥品加成，預計為患者節省藥品費用600多億元，可見(jiàn)取消藥品加成取得了一定成果。然而，改革過(guò)程中也浮現了一些問(wèn)題，主要是對于醫院和醫生帶來(lái)的消極影響，因此要從根本上破除“以藥養醫”，仍有諸多問(wèn)題待解，否則只能是“治標不治本”。

　　?取消藥品加成對醫院和醫生的消極影響

　　醫院從原有的藥品加成收入、醫療服務(wù)項目收費以及國家財政補助三大收入來(lái)源渠道轉變?yōu)榉?wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道。雖然對于取消藥品加成后醫院產(chǎn)生的巨大收入缺口，各地政府部門(mén)推出不同的補償機制，試圖通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格及發(fā)放財政專(zhuān)項補償的方式填補缺口，但是減少的收入仍有一部分需要由醫院自行消化，醫院經(jīng)營(yíng)壓力增大，資金缺口無(wú)法被補足，導致虧損嚴重。部分地區財政補助遲遲不到位，更加讓醫院維持營(yíng)運心有余而力不足。

　　以廣東省開(kāi)展的醫改試點(diǎn)為例，取消以藥養醫后，醫院由此減少的合理收入，80%由調整醫療服務(wù)價(jià)格補償，10%由各級財政補助，10%由醫院自行消化。然而政策執行以后，廣東省公立醫院普遍面臨政策性虧損。廣州從化區中心醫院每年藥品支出約3億元，按15%提成，利潤達到4500萬(wàn)元，改革后每年損失六七百萬(wàn)元，給醫院造成了巨大的運營(yíng)壓力。

　　面對巨大的收支缺口，醫院可能會(huì )從其他方面攫取更多利益，隨之會(huì )產(chǎn)生如下的潛在問(wèn)題，最終導致患者看病費用并沒(méi)有實(shí)現實(shí)質(zhì)性減少。

　　(1)醫院–藥企灰色利益鏈仍存：取消藥品加成，只是在藥品銷(xiāo)售環(huán)節上切斷醫生和醫院的獲利途徑。然而，藥品代表與醫生、醫院的聯(lián)系仍然存在。醫生和醫院依然可以從藥品銷(xiāo)售公司手里拿到回扣，醫生和醫院仍有趨利動(dòng)機，可能會(huì )基于獲取的利潤，開(kāi)大處方高價(jià)藥，而非藥品真正的療效采購開(kāi)藥。

　　(2)醫院施壓藥企，藥企抬高藥品價(jià)格：醫院入不敷出的情況下，可能會(huì )倒逼施壓藥企以分攤成本。5月27日，鞍山衛計委在《2017年鞍山市公立醫院遴選藥品流通企業(yè)招標方案》中提出，中標企業(yè)要向公立醫院繳納5%—25%的服務(wù)費。即藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品流通企業(yè)要按照藥品實(shí)際采購金額×服務(wù)費比率向公立醫院繳納一定數額的服務(wù)費。這種方式其實(shí)是變相的藥品加成，為了獲得利潤，藥企只有提高中標價(jià)格來(lái)彌補損失，導致藥品價(jià)格不減反增。

　　(3)醫院過(guò)度醫療的不當動(dòng)機仍存：在其他保障措施不到位的情況下，為了彌補藥品零差價(jià)帶來(lái)的巨大損失，維持正常運營(yíng)和發(fā)展，醫院可能會(huì )在護理、注射、檢查檢驗等項目上誘導患者需求，過(guò)度醫療以獲取更多收入。

　　雖然取消藥品加成目的是切斷醫院與藥品之間的利益鏈條，扼制醫務(wù)人員通過(guò)開(kāi)藥來(lái)增加業(yè)務(wù)收入，但取消藥品加成所降低的收入原本是醫務(wù)人員獎金和工資的主要來(lái)源所在，一旦失去后，醫務(wù)人員的收入會(huì )收到影響，其工作效率和積極性可能會(huì )降低，從而可能會(huì )影響為患者提供的醫療服務(wù)質(zhì)量。

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　　施展配套措施組合拳助力成效

　　以上問(wèn)題告訴我們，破除“以藥養醫”絕非“閃電戰”而是“持久戰”，而取消藥品加成僅僅是一個(gè)開(kāi)始，核心在于解決公立醫院的收入來(lái)源和分配方式問(wèn)題。解決公立醫院收入問(wèn)題應從“控本增收”入手，其中，“增收”是基礎，設立醫事服務(wù)費，調整醫療服務(wù)價(jià)格以及財政補助都是短期可見(jiàn)成效的良方，在此基礎上進(jìn)行“控本”，實(shí)行供應鏈上游改革，醫院成本控制以及推進(jìn)醫保支付制度改革才能從根本上解決問(wèn)題，實(shí)現良性循環(huán)。另外還要搭配薪酬制度改革，解決分配方式問(wèn)題，全面出擊，打好組合拳。

　　?控本增收組合拳

　　組合拳一：設立醫事服務(wù)費

　　2012年5月，北京市醫改推出新政：為改變“以藥養醫”的現狀，選取試點(diǎn)醫院，取消掛號費、診療費和藥品銷(xiāo)售加成的費用，對試點(diǎn)醫院收入來(lái)源進(jìn)行結構性調整，建立“醫事服務(wù)費”，即按照醫師職級確定患者在門(mén)診的診療費。

　　北京市某區級公立醫院于2014年底正式實(shí)施“醫事服務(wù)費”補償機制，同時(shí)實(shí)施藥品零加成率改革。實(shí)施“醫事服務(wù)費”制度后，2015年藥占比平均下降7%，當年醫院減少的藥品收入為3335.77萬(wàn)元，“醫事服務(wù)費”實(shí)施增加的收入為3145.45萬(wàn)元。2015年該院實(shí)際衡量收入平移的指標數值為94.3%（收入平移指標值=醫療服務(wù)價(jià)格調整后醫院增加的收入/取消藥品加成后醫院減少的合理收入*100%），基本實(shí)現了收入平移。

　　組合拳二：調整醫療服務(wù)價(jià)格

　　調整醫療服務(wù)價(jià)格是填補取消藥品加成帶來(lái)的收入缺口的重要措施之一。為了實(shí)現“以藥養醫”到“以技養醫”的成功轉型，醫療服務(wù)價(jià)格水平應當根據人力耗時(shí)、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等技術(shù)指標,結合醫務(wù)人員人力成本及醫療技術(shù)水平、醫療資源的實(shí)際情況，綜合平衡各省市現行價(jià)格，廣泛征求意見(jiàn)后制定。

　　根據《北京市醫藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，從2017年4月8日起，北京市行政區域內3600多家醫療機構將全面取消藥品加成，統一實(shí)施藥品陽(yáng)光采購，設立醫事服務(wù)費，以三級醫院為例,門(mén)診醫事服務(wù)費從普通門(mén)診50元到知名專(zhuān)家100元不等。《方案》另外對435個(gè)醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格進(jìn)行有升有降的調整規范，重點(diǎn)提高床位、護理、注射、中醫、手術(shù)等項目?jì)r(jià)格,降低CT、核磁等大型儀器設備檢查項目?jì)r(jià)格。

　　組合拳三：財政補助

　　財政補助是填補收支缺口的另一重要收入來(lái)源。廣東省財政廳《廣東省公立醫院取消藥品加成財政專(zhuān)項補償方案》中明確，自2017年7月1日起，對廣東省公立醫院因取消藥品加成減少的合理收入，按照調整醫療服務(wù)價(jià)格補償80%、財政專(zhuān)項補償10%、醫院自我消化10%的原則進(jìn)行補償。按照具體工作分工，在醫療服務(wù)價(jià)格調整政策落實(shí)到位后，省財政根據相關(guān)公立醫院2014、2015、2016三年平均藥品減收總額10%的比例核定補償資金總額，其中，省財政2017年下半年安排資金1.97億元，2018-2020年每年計劃安排4.38億元，專(zhuān)項用于補償公立醫院取消藥品加成造成的減收，做好公立醫院綜合改革經(jīng)費保障工作。

　　組合拳四：供應鏈上游改革

　　目前藥品上游供應鏈行業(yè)監管尚不完善，藥品在購銷(xiāo)環(huán)節往往通過(guò)虛增價(jià)格滿(mǎn)足產(chǎn)業(yè)鏈條上各環(huán)節的利益，通過(guò)集中采購以及藥品流通“兩票制”改革，有助于擠干藥品耗材價(jià)格水分，使藥品生產(chǎn)商以及中間商產(chǎn)業(yè)洗牌，優(yōu)勝劣汰。

　　而藥品集中招標可以規范采購秩序，降低醫院藥品采購成本。北京市自2017年起開(kāi)始在全市推行“陽(yáng)光采購”機制，具體舉措包括：1)中標價(jià)全國聯(lián)動(dòng)。動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)全國省級采購最低價(jià)格和全市公立醫療機構采購價(jià)格；2)分類(lèi)化采購模式：對藥品進(jìn)行分類(lèi)，基于藥品特性采取招標采購、談判采購、醫院直接采購等方式，保障藥品的質(zhì)量和供應；3)強調基本藥物優(yōu)先地位。明確要求醫療機構優(yōu)先選用基本藥物品種，對基本藥物品規金額占采購藥品總金額比例規定：三級綜合比例25%以上，二級綜合30%以上，基層醫療衛生機構比例60%以上；4)擴充基層醫療機構藥品目錄品種。將基層醫療衛生機構與二三級醫院的藥品采購平臺合并，實(shí)現采購目錄的上下一致，為分級診療制度奠定基礎。

　　舉措實(shí)施以來(lái)，有效降低了藥品平均采購價(jià)格8%以上，221家醫療機構門(mén)急診藥占比下降7.3個(gè)百分點(diǎn)，三級醫院的門(mén)急診次均藥費同比減少3%，二級醫院門(mén)急診次均藥費同比減少14.2%。

　　作為全國較早實(shí)行“兩票制”政策的試點(diǎn)省份以及公立醫院改革模范省份，福建省從限制配送區域、流通商數量、配送費用、公立醫療機構回款期等角度規范藥品流通，并取得了較為優(yōu)異的成果。2015年，福建全省公立醫院藥占比較去年下降了3.88%，醫療費用增長(cháng)率下降4%，初步達到了醫院收入不降低、患者就醫負擔有所減輕的改革預期。

　　組合拳五：健全公立醫院成本控制機制

　　在公立醫院收入來(lái)源被政府嚴格管控下，成本控制是醫院在市場(chǎng)競爭中生存發(fā)展的重要且有效的手段，通過(guò)對醫院投入的人、財、物、信息等資源的管理和控制，降低成本。

　　2012年起，北京朝陽(yáng)醫院成為醫改試點(diǎn)單位，實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售，這對醫院的精細化管理提出了更高要求。醫院采用了《醫院成本核算經(jīng)濟管理信息系統軟件》，通過(guò)科室核算、全成本分攤、成本分析和經(jīng)營(yíng)分析評價(jià)四個(gè)模塊，全面實(shí)施全成本核算。依靠醫院的成本管理系統，開(kāi)展醫療項目和病種，按照臨床路徑的要求，制定相應的考核指標體系，醫院的經(jīng)營(yíng)效率明顯提升，成本控制取得實(shí)效。如不考慮財政撥款和績(jì)效獎金的增幅因素，醫院的毛利率由2012年的22%上升至2013年的25.5%。

　　另外，取消藥品加成后，藥房和檢驗中心就從傳統的利潤中心逐漸轉變?yōu)槌杀局行摹Ｅc此同時(shí)，藥品和試劑的采購具有較大的規模效應，大量的集中采購能夠帶來(lái)更加優(yōu)惠的價(jià)格。所以，一些藥房和檢驗外包的嘗試就應運而生。

　　早在2012年，國藥控股就拓展了北京市部分二甲醫院的藥房托管業(yè)務(wù)。2013年，華潤醫藥與全國最大的綜合醫院之一廣東省人民醫院簽署了長(cháng)達10年的“醫藥物流服務(wù)延伸服務(wù)”。2014年，華潤醫藥又與中山一院簽署了藥房托管協(xié)議。在這樣的藥房托管協(xié)議下，醫院將藥房的經(jīng)營(yíng)外包給托管公司，托管公司負責采購、物流和病人分發(fā)等所有經(jīng)營(yíng)，醫院向托管公司支付一定的托管費用。

　　組合拳六：推進(jìn)醫保支付改革

　　醫保資金支出是醫療機構的重要收入來(lái)源，醫保支付方式改革對醫院運營(yíng)管理、醫務(wù)人員醫務(wù)行為都有極大影響。應改革醫療保險結算和支付制度，實(shí)行總額控制下的多種結算方式，包括總額預付、按病種付費、按人頭付費等復合支付方式，發(fā)揮醫療保險對醫藥費用的制約作用。

　　以云南玉溪醫改為例，從2017年1月起，云南省玉溪市人民醫院、九家縣區人民醫院城鎮職工、城鄉居民醫療保險住院費用實(shí)行按DRGs付費，有效控制了醫療費用的增長(cháng)。2017年一季度，玉溪市人民醫院平均住院日僅為8.17天，比上年減少了0.05天，藥比為35.6%，比上年下降了3.8個(gè)百分點(diǎn)，住院次均費用為10756元，比上年下降了118元。

　　組合拳七：醫務(wù)人員薪酬制度改革

　　通過(guò)醫務(wù)人員薪酬制度改革，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規范、技術(shù)能力、醫德醫風(fēng)和患者滿(mǎn)意度等作為績(jì)效考核依據，禁止薪酬與檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤，可以起到保護和監督取消藥品加成后醫務(wù)人員提供醫療服務(wù)的積極性和質(zhì)量的作用。

　　寧夏衛計委同人社、財政等部門(mén)出臺了《寧夏回族自治區公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》，按照公立醫院上年度績(jì)效工資水平10—20%的增長(cháng)率審批績(jì)效工資增量，逐步調整到當地在崗職工平均工資2.5倍，最高不超過(guò)三倍核定績(jì)效工資總量。明確將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規范、技術(shù)能力、醫德醫風(fēng)和患者滿(mǎn)意度的考核結果作為職工薪酬發(fā)放的依據，嚴禁向科室和醫務(wù)人員下達創(chuàng )收指標，醫務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。通過(guò)完善制度，進(jìn)一步調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng )造性。銀川市在市屬六家公立醫院實(shí)行院長(cháng)年薪制（30萬(wàn)元/年），銀川市市級公立醫院工資總額達5.44億元，比2013年增長(cháng)了50%，患者滿(mǎn)意度提高到94.8%。

　　取消藥品加成改革找準了患者“看病貴”的痛點(diǎn)，但并非“一招制勝”的絕世武功。要想真正攻克“以藥養醫”的難題，必須協(xié)調推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付方式等改革，控本增收，內外兼修，打好組合拳，讓公立醫院回歸公益。