杭州市認真貫徹國家和浙江省醫改部署，2014年在主城區率先試行簽約服務(wù)基礎上，2016年底實(shí)現簽約服務(wù)制度城鄉全覆蓋，讓全科醫生走進(jìn)更多的百姓家庭，讓老百姓有更多的健康獲得感，也為建立分級診療制度打好基礎。

　　一、主要做法和特點(diǎn)

　　（一）政府主導，頂層設計推動(dòng)制度創(chuàng )新。

　　各級政府牽頭組建由政府分管領(lǐng)導任組長(cháng)，相關(guān)部門(mén)負責人為成員的工作協(xié)調小組，共同研究家庭醫生簽約服務(wù)政策和機制創(chuàng )新，協(xié)調解決工作推進(jìn)中的困難和問(wèn)題。

　　2014年以來(lái)市政府相繼出臺多個(gè)簽約服務(wù)政策，并在國內率先進(jìn)行地方立法，從服務(wù)模式、經(jīng)費保障、績(jì)效考核、激勵機制、技術(shù)支撐等方面全方位架構起杭州模式的家庭醫生簽約服務(wù)制度。根據市級層面的頂層設計，各區、縣（市）政府也全部出臺相關(guān)落地政策，使家庭醫生簽約服務(wù)全市全面推開(kāi)。

　　（二）部門(mén)協(xié)同，政策聯(lián)動(dòng)促進(jìn)落地見(jiàn)效。

　　一是豐富簽約服務(wù)內涵使服務(wù)有拓展。我市家庭醫生簽約服務(wù)包括政府基本型簽約服務(wù)和個(gè)性化簽約服務(wù)，基本型簽約服務(wù)包含三方面服務(wù)：提供一個(gè)醫生朋友，家庭醫生成為簽約對象的全天候朋友，隨時(shí)提供醫療保健咨詢(xún)服務(wù)；提供基本醫療服務(wù)，家庭醫生要為簽約對象提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)和精準轉診服務(wù)，配備滿(mǎn)足簽約對象需求的常用藥品，提高簽約對象的依叢性；提供健康管理服務(wù)，家庭醫生成為簽約對象的健康管家，將健康管理責任落到實(shí)處。

　　二是落實(shí)簽約服務(wù)費讓服務(wù)可持續。建立市、區兩級財政和個(gè)人共同分擔的簽約服務(wù)經(jīng)費保障政策，主城區每人每月10元（全年120元），簽約對象承擔10%，市財政承擔25%，區財政承擔65%。簽約服務(wù)費實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，不納入績(jì)效工資總額，向開(kāi)展簽約服務(wù)的家庭醫生及團隊傾斜，體現多勞多得，優(yōu)績(jì)優(yōu)酬，充分調動(dòng)家庭醫生簽約服務(wù)工作主動(dòng)性。

　　三是醫保政策傾斜讓患者得實(shí)惠。簽約的參保對象選擇社區首診，其門(mén)診醫保起付標準下降300元；其中城鄉居民醫保參保人員通過(guò)簽約醫生轉診至上級醫院產(chǎn)生的診治費用按基層報銷(xiāo)比例直接結算。四是完善物價(jià)政策體現服務(wù)價(jià)值。兼顧供需雙方，提高家庭病床建床費、家庭病床巡診費、出診費收費標準并納入醫保報銷(xiāo)范圍，為基層醫療衛生機構開(kāi)展家庭病床服務(wù)等居家醫療奠定基礎。

　　（三）夯實(shí)基礎，提升簽約服務(wù)工作內涵。

　　一是強化家庭醫生隊伍建設。市政府一直將社區衛生服務(wù)體系建設放到優(yōu)先發(fā)展的位置，不斷加強基層醫療衛生服務(wù)隊伍建設，我市取得全科醫生崗位培訓全科證書(shū)人數達3946人，每萬(wàn)人口注冊全科醫生數達4.51，其中中級以上職稱(chēng)人數達1525人。全市開(kāi)展簽約服務(wù)的全科醫生數達2809人，同時(shí)，為家庭醫生配置了由社區護士、藥劑師、專(zhuān)科醫師和康復師等組成的助手，以簽約居民需求為導向開(kāi)展簽約后各項服務(wù)。

　　二是強化家庭醫生服務(wù)能力培訓。針對工作實(shí)際，精心設計各類(lèi)培訓項目，如覆蓋到所有家庭醫生的臨床技能系列培訓，為每個(gè)機構培養高血壓、糖尿病、冠心病、呼吸系統疾病和血脂異常等基層常見(jiàn)疾病診治的首席醫生（專(zhuān)病醫生），與上級醫院專(zhuān)家建立導師關(guān)系，開(kāi)展家庭醫生領(lǐng)導力和溝通能力培訓，全方位提升醫療服務(wù)和管理能力，擔當起家庭醫生的責任。

　　三是創(chuàng )新簽約服務(wù)管理模式。建立了分人群管理、精細化服務(wù)模式，利用信息化平臺，根據簽約對象具體情況，制定簽約服務(wù)工作計劃，將服務(wù)責任落實(shí)到家庭醫生；賦予家庭醫生團隊人員調配權和經(jīng)費分配權，提高簽約后服務(wù)質(zhì)量，使簽約居民有更多的獲得感。

　　（四）上下聯(lián)動(dòng)，強化簽約服務(wù)技術(shù)支撐。

　　一是借助信息化，創(chuàng )新優(yōu)質(zhì)資源共享。以信息化為載體，建立臨床影像會(huì )診中心、臨床心電會(huì )診中心、消毒供應中心和慢病聯(lián)合診療中心等“四大中心”，使簽約居民在家門(mén)口的基層醫療衛生機構可享受到上級醫院專(zhuān)家的免費會(huì )診服務(wù)。

　　二是構建醫聯(lián)體，促進(jìn)大手牽小手。組織市級醫院與轄區社區衛生服務(wù)機構組建醫聯(lián)體，實(shí)施醫療資源統籌管理、有序開(kāi)展雙向轉診，強化醫療服務(wù)的協(xié)同性、連續性，使居民就近享受到便捷、優(yōu)質(zhì)、連續的同質(zhì)化醫療服務(wù)。

　　三是建立技術(shù)通道。建立全市統一的連接所有省、市級醫院和基層醫療衛生機構的雙向轉診平臺，具有轉診預約、轉診檢查、電子病歷上載下傳、轉診滿(mǎn)意度評價(jià)等功能，建立號源池，市級醫院提前兩周開(kāi)放固定號源到雙向轉診平臺，讓簽約居民有優(yōu)先轉診的服務(wù)。

　　（五）強化考核，簽約服務(wù)質(zhì)量持續提升。

　　實(shí)行市、縣（區市）和簽約服務(wù)機構三級考核機制，每年由各級財政、人力社保和衛生計生三個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)年度績(jì)效考核辦法，原則上市級考核每年組織一次，縣（區、市）級考核每年至少兩次，開(kāi)展簽約服務(wù)機構對家庭醫生簽約服務(wù)工作情況考核至少每季度一次。

　　市級考核委托第三方調查機構實(shí)施，通過(guò)采取查閱資料、現場(chǎng)考察、平時(shí)檢查記錄和簽約居民電話(huà)回訪(fǎng)等形式，覆蓋到每位參與簽約服務(wù)的家庭醫生。考核結果與經(jīng)費撥付掛鉤，促進(jìn)各地政府和基層醫療衛生機構落實(shí)政策，做實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)。

　　二、工作成效

　　（一）簽約服務(wù)的覆蓋面越來(lái)越廣。

　　簽約居民得到實(shí)惠，簽約居民數量逐年增長(cháng)，主城區簽約數從2015年的52萬(wàn)上升到2017年的80.8萬(wàn)，覆蓋率達30%以上，重點(diǎn)人群達64.19%，其中，60歲以上老年人320245人。全市簽約總人數已達173.2萬(wàn)人，其中60歲以上的老年人比例達42.50%。

　　（二）分級診療的成效越來(lái)越明顯。

　　2016年簽約居民社區衛生服務(wù)機構就診率達到64.67%，轉診到省市醫療機構就診的比例控制在15%以下。根據市醫保部門(mén)數據，2016年城鎮職工醫保簽約人群社區就診率為63.36%，未簽約人群為48.50%。基層醫療衛生機構（社區衛生服務(wù)中心和鄉鎮衛生院）占總診療人次的比例從2014年的50.71%上升到2016年的53.86%，其中社區衛生服務(wù)中心門(mén)急診人次增長(cháng)幅度高于市級醫院。市醫保基金支出增速從2016年開(kāi)始出現了增幅下降趨勢。

　　（三）簽約群眾和醫務(wù)人員反響越來(lái)越好。

　　第三方調查顯示，2015年和2016年簽約居民總體滿(mǎn)意率分別為95.2%和98.6%。從1534名城鎮職工參保的高血壓患者簽約前后數據顯示，社區就診率從簽約前54.82%提高到65.33%，年人均醫療費用從8240.15元下降到7789.38元，自理費用從1047.93元下降到830.17元，群眾得到實(shí)惠，醫保資金得以節省。同時(shí)，簽約服務(wù)增強了全科醫生簽約服務(wù)的有效性和主動(dòng)性，基層醫務(wù)人員對簽約服務(wù)普遍持肯定和積極態(tài)度，認為能夠體現醫務(wù)人員的價(jià)值，做到了多勞多得。供需雙方對簽約服務(wù)認識逐漸從“要我簽約”轉變?yōu)?ldquo;我要簽約”。