現在分級診療有一個(gè)最大的問(wèn)題是：患者就診沒(méi)有任何約束，他可以去社區中心，也可以直接去三級醫院，而且后者也可以自由地接診。所以，“轉診”在現在的環(huán)境下就成為了一個(gè)“偽命題”。

　　醫聯(lián)體不可能滿(mǎn)足患者對最好專(zhuān)科的所有需求。而患者的就醫習慣，總是想去找最好的醫院、最好專(zhuān)科、最好的醫生。目前醫保對患者去何種機構就醫是開(kāi)放的，因此，患者在通常情況下并不情愿去基層醫療機構就診。但是，有一種情況特殊，就是患者與醫生的關(guān)系非常好，如關(guān)系密切家庭醫生向患者建議去哪個(gè)醫療機構時(shí)，他才會(huì )去醫聯(lián)體所屬的醫院或社區中心。可以看出，醫聯(lián)體是機構與機構的聯(lián)結；而患者作為人，在與機構打交道時(shí)，他的體驗并不深刻，而只與同樣作為人的醫生發(fā)生聯(lián)系后，他才能獲得更深刻的印象，從而選擇去哪家醫院進(jìn)一步就醫。如果家庭醫生與患者并未建立起密切的互動(dòng)關(guān)系，后者是不會(huì )聽(tīng)從前者去哪家機構就診的建議。

　　從搬運到轉介的成敗點(diǎn)

　　滿(mǎn)足患者需求，是醫聯(lián)體建設獲得成功的關(guān)鍵。舉例來(lái)說(shuō)，北京市目前“摩的”數量持續減少，是因為“共享單車(chē)”的興起成功地滿(mǎn)足了人們對交通“最后一公里”的需求。因此，醫聯(lián)體的建設及分級診療的落地，要以更加人性化的手段滿(mǎn)足患者對醫療服務(wù)的需求，并逐漸改變人們的就醫習慣。而在共享單車(chē)出現前，雖然北京市一直持續打擊“摩的”，但收效甚微。由此可以看出，以更完善的方式更好地滿(mǎn)足患者需求，并引導人們的習慣，從而建立起新的分級診療模式，才是醫聯(lián)體建設正確方式。個(gè)性化的滿(mǎn)足患者需求，是其中要害。沒(méi)有這一點(diǎn)，其他一切都無(wú)從實(shí)現。

　　如果一位基層全科醫生與患者的關(guān)系密切，而他也與某位專(zhuān)科醫生私交很好，就能為患者聯(lián)系到這位專(zhuān)科醫生。完全可以不通過(guò)醫聯(lián)體就能解決患者的需求。這其實(shí)也是一種“醫聯(lián)體”——私下的“醫生與醫生間的聯(lián)合體”。

　　真正的醫聯(lián)體很多時(shí)候是競爭不過(guò)這個(gè)“私下的醫聯(lián)體”的。原因有二，一是我們的醫聯(lián)體內，基層醫生并未與專(zhuān)科醫生建立起真正的交流與互動(dòng)關(guān)系，前者對后者的業(yè)務(wù)水平無(wú)從了解；二是只是把患者轉診至上級醫療機構即告工作完成，沒(méi)有持續關(guān)注患者的就醫體驗。對患者體驗而言，這更像是一種簡(jiǎn)單“搬運”，而非是人性化的“轉介”。在基層機構的醫療資源本不占優(yōu)的情況下，就醫體驗又沒(méi)有改進(jìn)，因此患者就會(huì )更加漠視醫聯(lián)體的作用。

　　因此，從醫聯(lián)體內部建立一種利益驅動(dòng)機制，不失為一種有效的解決之道。需要指出，這種利益驅動(dòng)并不是僅僅存在于醫療機構之間，也是要在醫生與醫生間、醫生與患者間也要建立起來(lái)。建立起這套驅動(dòng)機制，就能夠不斷促進(jìn)醫生的醫療服務(wù)水平提升，持續改善患者的就醫體驗。這樣，轉診的針對性和效率會(huì )大幅提高。從患者認知層面而言，醫聯(lián)體已不再是那個(gè)空洞、冷冰的抽象概念，而是可以觸摸到的、值得信賴(lài)的溫暖實(shí)體。醫患之間、醫醫之間、機構之間的聯(lián)系也就通過(guò)這種利益驅動(dòng)機制得到極大加強，醫聯(lián)體才能一改過(guò)去那副松散的、可有可無(wú)的形象，而真正成為高質(zhì)量醫療服務(wù)的提供者。

　　利益共享機制不可或缺

　　利益共享機制是醫聯(lián)體是各成員間相互合作、密切配合的基礎。醫共體的模式可能在更強調這點(diǎn)。這種模式就各成員之間達成一個(gè)協(xié)議，共同為患者提供醫療服務(wù)。

　　醫共體不僅是醫療機構間的配合，也包括患者、醫院和社區中心密切互動(dòng)，最終使幾方獲益。醫聯(lián)體的關(guān)鍵是如何建立激勵約束和利益分配機制，使聯(lián)合體內的各級醫療機構各得利益和各取所需。

　　比如說(shuō)合理的分診轉診機制來(lái)平衡各方利益，為基層的全科醫生提供能多的學(xué)習和培養機會(huì )等。醫聯(lián)體內的各個(gè)機構如何分工、定位及考核評價(jià)制度，因缺少合適的樣本而并未形成完善的方案，醫聯(lián)體模式中緊密型受到推崇，但背后的利益機制如何設置成為一大考驗。

　　如上所述，改善患者的就醫體驗，不僅是我們建設醫聯(lián)體時(shí)所追求目標，更是做好醫聯(lián)體建設的出發(fā)點(diǎn)。為了滿(mǎn)足這一點(diǎn)，就必須建立好一套有充分保障的、高效運轉的機制。

　　信息化系統的支撐

　　現在醫院信息化系統在醫聯(lián)體中所能發(fā)揮的作用，尚有很大的提升空間。

　　第一，信息化系統還處于“孤島”狀態(tài)。如在轉診時(shí)，基層醫院現在的信息化系統僅僅起到了幫助患者掛號的作用。而患者的基礎信息，像患者掛號后是否就診、就診內容等具體信息，對基礎醫院而言還是盲區。而患者從專(zhuān)科醫生那里轉回來(lái)后，專(zhuān)科醫生不知道他是否向全科醫生報道，全科醫生也不知道患者的診治的具體信息。患者在全療程中的信息不可被追溯和追蹤，只能重復檢查。這大大局限了醫聯(lián)體巨大作用的發(fā)揮。

　　第二，由于互聯(lián)互通做得不完善，醫聯(lián)體各成員間的工作協(xié)同處于很低水平的階段，致使信息化系統還不能做到幫助患者精準預約，無(wú)法精確地為患者匹配合適的專(zhuān)科醫生。在協(xié)同中，如果靠原始的打電話(huà)方式進(jìn)行醫生間的信息互通，會(huì )增加醫生不必要的工作時(shí)間，降低工作效率，令他們反感。

　　因此，國內的醫聯(lián)體多數是松散的“弱聯(lián)系”，主要包括互聯(lián)互通尚未完善的各種障礙依然存在，大部分只是表面上的互聯(lián)，卻沒(méi)有真正意義上的互通。互聯(lián)網(wǎng)的合理深度應用，或許可以讓乏力的面貌煥然一新。

　　當然，隨著(zhù)互聯(lián)互通平臺的進(jìn)一步落地，成功的案例也不斷涌現出來(lái)。

　　北京市豐臺區方莊社區衛生服務(wù)中心與首都醫科大學(xué)附屬天壇醫院在互聯(lián)到通的基地的基礎上建立了雙向轉診云平臺，實(shí)現了患者醫療信息共享、遠程預約就診和雙向轉診功能。居民與中心家庭醫生簽約后，慢性病、常見(jiàn)病由其家庭醫生及時(shí)處理。當需要完善檢查或進(jìn)一步治療時(shí)可通過(guò)云平臺轉診到天壇醫院相應科室。天壇醫院的醫生通過(guò)云平臺，可以獲得患者在社區接受健康管理的全部信息。如果患者住院，出院后其住院期間的治療信息也可以通過(guò)網(wǎng)格化地址定向推送回中心信息平臺，簽約醫生獲得信息后針對患者住院情況，為其安排后續治療并制定健康管理方案。這種轉診形式即有效地避免醫療資源的浪費，又抓住疾病處理的時(shí)間窗，使患者真正得到了全科醫生和專(zhuān)科醫生對自身病情的連續性管理。

　　小社區也有大作為

　　社區衛生服務(wù)中心的作用一是防病，二是治病，因此它兼具疾控中心和醫院兩種功能。協(xié)調醫療各種資源，為社區居民的健康服務(wù)，宣傳健康知識，普及健康理念。已經(jīng)超過(guò)了醫療的界限。因此，社區衛生服務(wù)中心與醫院的功能、定位不盡一致。

　　三甲醫院相當于高中，二級醫院相當于初中，社區中心相當于小學(xué)，這是以所面對的服務(wù)對象而言，它們之間是一種協(xié)同模式，而非是上下級之分。這就如同即使有了重點(diǎn)高中，優(yōu)質(zhì)小學(xué)也同樣有存在價(jià)值。

　　如社區中心治療的是轄區內的常見(jiàn)病和多發(fā)病。如市區某社區中心，外來(lái)人口很少，老齡化嚴重，那么它的常見(jiàn)病和多發(fā)病就是老年病。對于社區中心而言，能診治的病要治好，不能診治的病要進(jìn)行轉診。

　　相較大型的三甲醫院，社區衛生服務(wù)中心實(shí)力弱小，但是落實(shí)分級診療及醫聯(lián)體建設中依然發(fā)揮著(zhù)不可替代的重大作用。

　　發(fā)展社區衛生服務(wù)中心，現階段有兩個(gè)任務(wù)，一是維護健康，二是控制醫療費用的無(wú)序增長(cháng)。

　　北京市醫藥分開(kāi)綜合改革，已經(jīng)實(shí)施為簽約慢性病患者開(kāi)兩個(gè)月藥品長(cháng)處方的便民政策。對于患有慢性病的老百姓而言，一次能開(kāi)兩個(gè)月的藥品用量真是非常方便，但如果是行動(dòng)不便的老年人，將兩個(gè)月的藥品帶回家確實(shí)還會(huì )有些不便。而對于社區衛生服務(wù)中心而言，開(kāi)放兩個(gè)月長(cháng)處方會(huì )增加藥品儲備量，在業(yè)務(wù)用房有限的條件下也存在一定困難。在這種情況下，方莊社區衛生服務(wù)中心積極運用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)手段開(kāi)展長(cháng)處方藥品免費配送到家服務(wù)。簽約居民就診后可根據需求選擇藥品配送到家服務(wù)，就診交費后，將處方交于藥師審核，經(jīng)審核無(wú)誤即可回家等候配送。醫藥公司專(zhuān)業(yè)人員將在48小時(shí)內將藥品配送到家，配送的全部流程在居民手機App上可以實(shí)時(shí)查看、全程追溯，簽約醫生可通過(guò)手機App對患者進(jìn)行相關(guān)藥事服務(wù)以確保用藥便捷和安全。

　　這種高效、便民的藥品服務(wù)，固定了社區中心與當地居民之間連續性的醫療服務(wù)關(guān)系，做到了70%以上的簽約居民“首診在社區”，為分級診療和醫共體的實(shí)踐摸索出一條極富特色的道路。　　－end－