在國家層面，醫聯(lián)體最終的目的是要實(shí)現分級診療，但在具體實(shí)施中，站在醫療機構的角度，醫聯(lián)體可以明顯增強對藥企的議價(jià)能力，藥企對藥品利潤的讓利可以給醫院財政做貢獻，在這個(gè)過(guò)程中，醫院對醫聯(lián)體的組建有了已經(jīng)有了足夠的積極性。

　　而種種跡象表明，在國家政策的助攻下，醫聯(lián)體的議價(jià)能力正在開(kāi)放延伸，藥企未來(lái)要面臨的，可能是醫聯(lián)體的高階進(jìn)化：藥聯(lián)體。

　　統一目錄

　　統一目錄包括兩個(gè)方面：用藥統一目錄和重點(diǎn)監控藥品統一目錄。

　　醫聯(lián)體內藥品目錄和品規的大一統不是新事物，2015年，北京在推動(dòng)醫聯(lián)體建設中就已出現該想法，提出在區域醫聯(lián)體范圍內，逐步統一核心醫院與社區的藥品目錄和品規。

　　這對分級診療的好處是用藥的保障，醫聯(lián)體內部將可實(shí)現大小醫院藥品相對統一，患者下轉到社區醫院后，可以和之前在大醫院的用藥方案保持一致。

　　在執行層面上，去年以來(lái)基藥在基層的放開(kāi)限制已成趨勢，前幾天廣東更是直接全部放開(kāi)，不再限制基層基藥的比例，浙江也在去年將非基藥比例由30%擴大到50%，從全國范圍的實(shí)際走向看趨勢：基層與二三級醫院的用藥隔離正在逐漸打破，將深入影響醫聯(lián)體內部的用藥結構。

　　對藥企影響主要兩方面：

　　1.存在目錄的準入門(mén)檻。統一的目錄極有可能帶著(zhù)統一的預算而來(lái)，6月28日的國務(wù)院醫改支付改革意見(jiàn)已明確將探索縱向醫聯(lián)體內的總額預付，在這個(gè)思路下，醫保基金針對醫聯(lián)體采購進(jìn)行預算統計，在結余獎勵的鼓勵下，藥品進(jìn)入目錄的普遍最低門(mén)檻將是價(jià)格。

　　2.推廣覆蓋面擴大。凡事有利有弊，關(guān)鍵是做好權衡，對廠(chǎng)家來(lái)說(shuō)，進(jìn)入醫聯(lián)體采購目錄意味著(zhù)產(chǎn)品已經(jīng)準入醫聯(lián)體內部多家醫院，過(guò)去每家醫院都要跑的人海戰術(shù)有望縮減成本。

　　另一個(gè)統一目錄則是輔助用藥重點(diǎn)監控目錄。醫聯(lián)體往往帶著(zhù)區域性、專(zhuān)科、上下級垂直等屬性，這些醫聯(lián)體的疾病譜都存在高度重合。如果說(shuō)省級、市級重點(diǎn)監控清單帶有指導借鑒意義，可能因疾病或治療差異存在應用偏差，那么在醫聯(lián)體內部，重點(diǎn)監控目錄無(wú)疑將這種偏差帶到最小，

　　在醫聯(lián)體中，主導醫院對重點(diǎn)監控清單的發(fā)揮作用巨大，未來(lái)醫聯(lián)體的帶頭醫院建立監控清單，在整個(gè)醫聯(lián)體內部執行，清單的可執行性大大提高。

　　帶量采購

　　“量?jì)r(jià)掛鉤、以量降價(jià)”是目前醫聯(lián)體最為人所知并且已成趨勢的議價(jià)籌碼，全國多地已出臺的醫改方案或是相關(guān)配套文件等中，實(shí)行或鼓勵醫聯(lián)體帶量采購的內容層出不窮。帶量采購在政策支持下已是新常態(tài)，而醫聯(lián)體作為主體的帶量采購，又給全國藥品采購環(huán)境增添一個(gè)復雜性。

　　目前醫聯(lián)體帶量采購的節奏，其實(shí)就是二次議價(jià)：在集中采購的基礎上，各醫聯(lián)體再進(jìn)一步帶量議價(jià)，最終目標是形成一個(gè)比省級中標價(jià)更低的最終成交價(jià)格。

　　以?xún)让晒艦槔?月份，內蒙古率先開(kāi)展醫療體采購試點(diǎn)，開(kāi)展以醫聯(lián)體為單位帶量、帶預算采購藥品耗材工作，醫聯(lián)體采購結果實(shí)行共享機制，意味著(zhù)議價(jià)結果透明，廠(chǎng)家在不同醫療機構之間的差價(jià)策略，也將被曝光。

　　隨著(zhù)醫聯(lián)體帶量采購的推進(jìn)，醫聯(lián)體與藥聯(lián)體的定義區別已經(jīng)開(kāi)始模糊，這兩者都有共同的目標的——議價(jià)降價(jià)，注定了在行動(dòng)上將難分你我。

　　藥企對藥聯(lián)體并不陌生。近幾年，全國多地已陸續組建多層次的藥聯(lián)體，安徽、福建是探索藥聯(lián)體的兩個(gè)先鋒，安徽在2014年通過(guò)基本用藥招標（即1118目錄招標）取得了一個(gè)較低的省級限價(jià)，并于2015年4月1日開(kāi)始16+1（即省屬+16市）帶量采購，在省級限價(jià)基礎上，藥品價(jià)格平均下降15%左右，甚至在個(gè)別城市，如蚌埠，某些藥品價(jià)格被強制下降25%以上。

　　而福建通過(guò)9標的目錄制定（不超過(guò)6000個(gè)品規），通過(guò)省級限價(jià)（全國最低價(jià)）確定了不超過(guò)5000個(gè)品規的入圍品種，并在后期的各片區帶量采購中，價(jià)格繼續下降（最終成交價(jià)未公開(kāi)）。

　　這給后來(lái)的藥聯(lián)體定了一個(gè)基調：省級僅起到質(zhì)量準入+限價(jià)職能，最終的價(jià)格談判（議價(jià)）將交給藥聯(lián)體來(lái)操作。

　　目前各市藥品采購聯(lián)合體的操作是匯總聯(lián)合體內醫療機構帶量采購清單，擬定采購實(shí)施方案，編制帶量采購藥品耗材目錄，提出入圍規則，經(jīng)聯(lián)合體審定后，組織實(shí)施。

　　統一配送

　　藥品的統一集中配送，是醫聯(lián)體另一張議價(jià)王牌，意味著(zhù)醫療機構對上游配送商業(yè)和藥企的的主動(dòng)性大大提高，不論是二次議價(jià)還是配送、回款，醫療機構壓制上游工商業(yè)的趨勢更加難以逆轉。

　　在廣東，不久前出現在媒體上的藥品采購的“四個(gè)允許”，其中一個(gè)允許就是：允許醫療機構組團集中配送，醫聯(lián)體這張王牌，也許會(huì )比想象中更快打出。

　　事實(shí)上，4月份國務(wù)院下發(fā)的醫聯(lián)體指導意見(jiàn)明確：要探索建立醫聯(lián)體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯(lián)體內處方流動(dòng)、藥品共享與配送機制。

　　無(wú)論是統一目錄、統一配送還是統一帶量采購下帶來(lái)的藥品采購環(huán)境改變，都已明確了趨勢。

　　在未來(lái)，醫聯(lián)體是一個(gè)立場(chǎng)問(wèn)題，對患者來(lái)說(shuō)，醫聯(lián)體是實(shí)現分級診療有效手段，但對藥企和醫院來(lái)說(shuō)，醫聯(lián)體，是另一場(chǎng)藥品利潤的博弈，這時(shí)的醫聯(lián)體，其實(shí)已經(jīng)是“藥聯(lián)體”。