醫療是一種成本昂貴的消費品。為了讓基本醫療成為國民都可以消費的必需品，人類(lèi)出現了第三方付費的制度安排，這是人類(lèi)倫理的巨大進(jìn)步。

　　醫保支付方式變革的三部曲

　　1883年，德國俾斯麥政府出臺了《雇員醫療保險法》，開(kāi)創(chuàng )了社會(huì )醫療保險的先河，在醫患以外建立醫療保險基金，由第三方支付患者醫療費用的大部分（70%左右）。20世紀70年代，世界衛生組織推動(dòng)了醫療保障制度，讓人人享有合理基本醫療服務(wù)。至今，第三方支付主體包括政府預算(英國式免費醫療)、社會(huì )互濟（德國式社會(huì )醫療保險和美國雇員的商業(yè)保險）。130多年來(lái)，第三方支付方式經(jīng)歷了如下三個(gè)變革：第一階段即數量付費法(FFS)，第二階段即質(zhì)量付費法(DRGs)，第三階段即價(jià)值付費法(VBP)。每次變革均有質(zhì)的變化，都是一次巨大的社會(huì )進(jìn)步，促使社會(huì )治理機制逐漸成熟。

　　數量付費法發(fā)生在1883-1980年間，以德國社會(huì )醫療保險為起點(diǎn)，加之20世紀20年代末期出現在美國的藍盾組織等。第三方支付方式以醫療的數量作為支付單位，如人頭、人次、床日和項目等。為此，社會(huì )中必須有一個(gè)權威機構對醫生勞務(wù)、醫用藥材定價(jià)。在德國和法國由醫療保險基金根據基金收入進(jìn)行定價(jià)，在中國則由政府部門(mén)定價(jià)。數量付費的主要特征如下：

　　一方面，因關(guān)注數量而忽略醫生勞動(dòng)在風(fēng)險和責任方面的差異，激勵醫療機構向規模擴張。醫院以增加醫生和床位來(lái)吸引各類(lèi)患者，甚至減少護理人員和各類(lèi)必要的服務(wù)。醫院院長(cháng)們像餐館老板一樣數著(zhù)人頭、人次掙錢(qián)，像旅店老板一樣數著(zhù)床位掙錢(qián)，或者像商場(chǎng)老板一樣數著(zhù)醫院周邊租出去的攤位掙錢(qián)。最終，醫院越來(lái)越大，患者越來(lái)越多。

　　另一方面，如同圈地運動(dòng)帶來(lái)了金融資本的暴利一樣，大批醫療機構及其相關(guān)企業(yè)利用這個(gè)機會(huì )得到飛躍式發(fā)展，超大型醫院由此而來(lái)，帶動(dòng)了醫療醫藥和醫用耗材產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展（僅銷(xiāo)售外國專(zhuān)利產(chǎn)品的除外）。這是帶血的白色GDP，常常令醫生不得不在倫理和金錢(qián)之間進(jìn)行妥協(xié)，少數白狼式醫生倒向了金錢(qián)。如果說(shuō)這是事物發(fā)展的一個(gè)必經(jīng)階段，在進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)和大健康經(jīng)濟的今天，快速普及家庭醫生和慢病管理的今天，還能容這種付費機制長(cháng)期持續下去嗎？有些醫保人說(shuō)，在公立醫院門(mén)外進(jìn)行總額控制也可以抑制過(guò)度醫療和確保醫保基金收支平衡，不用學(xué)習那么復雜的東西，但這是財政部門(mén)可以做到的事情，長(cháng)此下去醫保機構將不具有存在的價(jià)值。

　　質(zhì)量付費法出現在1980年-2010年間。第三方支付方式以醫療的質(zhì)量即病種和病種分組作為支付單位，首先付諸實(shí)踐的是美國。醫療定價(jià)機制也隨之發(fā)生了質(zhì)變，權威不再是醫保基金和政府部門(mén)，而是醫生的共同價(jià)值。DRGs是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以組為單位打包確定價(jià)格、收費、醫保支付標準。

　　價(jià)值付費法萌芽于2010年以后。在美國奧巴馬醫改期間出現了價(jià)值付費法。價(jià)值由醫療機構質(zhì)量、醫生組質(zhì)量、醫院績(jì)效和患者療效評估4個(gè)維度構成。價(jià)值付費法的最大貢獻是療效評估，醫療定價(jià)的權威不再是政府，也不是醫生，而是患者體驗和療效評估，那些提供過(guò)度醫療的醫療機構和醫生將不被承認，更不能由他們去套取醫保基金。但是，這取決于醫療行為的規范程度、醫保人的學(xué)習能力和醫療大數據的運用效果。

　　勇敢邁出第二步能使醫保人走出困境

　　在中國深化醫改的過(guò)程中，有一個(gè)聲音越來(lái)越強烈，即讓國民醫療保險基金的法定代理人（醫療保險主管部門(mén)和經(jīng)辦機構）參與醫療服務(wù)和藥物定價(jià)，對基金支付的有效性負責。如何參與才能避免步入尋租和腐敗的陷阱，又可以代表參保患者的利益，路在何方？這一直困擾著(zhù)醫保人。

　　按照診斷分組及其發(fā)生費用和時(shí)間制定醫保支付值，有兩點(diǎn)非常重要：第一，確診和歸類(lèi)分組的過(guò)程是醫生達成共識的過(guò)程，也是醫療服務(wù)定價(jià)要約的形成過(guò)程，醫保人不是DRGs的制造者，但是醫保人需要向醫生學(xué)習DRGs，掌握其原理和成本形成的過(guò)程；第二，采集統籌地區DRGs的全樣本數據，在大數據的分析過(guò)程中找到正態(tài)分布的中間值，與醫院和醫生達成共識。共識包括醫生在同類(lèi)診斷的近似情況下的手術(shù)方案和用藥用材的選擇，由此形成醫療和醫保的協(xié)議定價(jià)過(guò)程。醫保人的出路就在這里。

　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，對下一步全面推進(jìn)醫保支付方式改革作出部署。《意見(jiàn)》要求，2017年起，進(jìn)一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

　　DRGs是一種比較科學(xué)的醫療服務(wù)評價(jià)方法，可以應用到專(zhuān)科服務(wù)、基層慢病管理、老年長(cháng)期護理等方面。運用DRGs評價(jià)方法是有條件的，如統一的疾病編碼、規范的病例首頁(yè)和臨床路徑，以及智能審核與監控系統等，這對醫院管理提出了挑戰。目前，在我國很多地區暫時(shí)不具備做DRGs的條件，甚至一個(gè)縣沒(méi)有一個(gè)編碼員。但是，孩子不愛(ài)學(xué)習就不上學(xué)了嗎？家長(cháng)一定是想盡各種辦法鼓勵孩子去上學(xué)。

　　伴隨科技的發(fā)展、消費需求的增長(cháng)和人口老齡化趨勢，醫療成本將越來(lái)越高，但支付能力是有限的。為此要建立問(wèn)責制度，合理配置醫療資源要問(wèn)責衛計部門(mén)，合理控制醫療成本要問(wèn)責醫院院長(cháng)，合理使用醫保基金要問(wèn)責醫保部門(mén)。面對共同的壓力和挑戰，各部門(mén)只能聯(lián)動(dòng)起來(lái)，共同建立具有激勵相容績(jì)效的治理機制。

　　深化中國醫改面臨兩個(gè)挑戰，一是醫保部門(mén)需要克服顧慮、勤奮學(xué)習，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),學(xué)會(huì )使用醫療大數據為自己鋪路；二是衛計部門(mén)要解決行政官僚做法和公立醫院不公益的體制問(wèn)題。否則，可能會(huì )抑制機制創(chuàng )新，某些店大欺人的公立醫院將病種和DRGs支付方式扭曲為推諉患者和獲取高收入的工具，中國醫改再次失去建立社會(huì )治理機制的機會(huì )和窗口期。