2017年6月2~6日，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（ASCO?）年會(huì )將于芝加哥如期召開(kāi)。本報將陸續對會(huì )議的重要研究及會(huì )議現場(chǎng)進(jìn)行報道，敬請讀者關(guān)注。

　　在今年的年會(huì )上，將會(huì )有7項中國學(xué)者（含香港特別行政區和臺灣地區）的研究以口頭報告形式與大家見(jiàn)面，本報對研究者進(jìn)行了采訪(fǎng)，對研究進(jìn)行深入解讀，現與讀者分享。

　　鼻咽癌治療的誘導化療方案探索

　　《中國醫學(xué)論壇報》——鼻咽癌是東南亞地區的高發(fā)惡性腫瘤，我國的華南地區特別是廣東省位于鼻咽癌的核心高發(fā)區。對于鼻咽癌的臨床診治與研究，我國學(xué)者一直處于國際領(lǐng)先地位。

　　在即將于美國芝加哥召開(kāi)的美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )年會(huì )上，中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科的陳明遠教授，將會(huì )分享一項局部區域晚期鼻咽癌誘導化療聯(lián)合同時(shí)期放化療對比單純同時(shí)期放化療療效比較的研究。這項多中心、隨機對照、Ⅲ期臨床研究將以口頭報告的形式呈現在本次會(huì )議上。

　　本報記者日前采訪(fǎng)了陳明遠教授，在采訪(fǎng)中，陳教授詳細地介紹了研究的背景及重要意義。

　　研究背景

　　陳教授對于研究的背景進(jìn)行了介紹。該課題早在2008年就開(kāi)始立項，無(wú)疑受到當時(shí)的學(xué)術(shù)背景、社會(huì )背景和經(jīng)濟背景的影響。究其原因，有三個(gè)方面。

　　第一，誘導化療準備時(shí)間短、起效快，有利于患者盡快接受抗腫瘤治療。由于鼻咽癌早期癥狀不明顯，70%~80%的鼻咽癌患者在確診時(shí)已經(jīng)是局部區域晚期，通常伴有涕血、頭痛、頸淋巴結腫大等癥狀，患者對抗腫瘤治療的需要非常迫切。盡管放射治療是鼻咽癌的主要根治性手段，但放射治療需要一定的準備時(shí)間，例如口腔處理、放療計劃制定等，而且放射治療的抗腫瘤效應是累積效應，起作用比較緩慢。此外，當時(shí)存在患者多、放療設備不足，導致治療不及時(shí)的弊端。

　　在這種情況下，準備時(shí)間短、起效快的誘導化療，優(yōu)勢凸顯：①短時(shí)間內減少腫瘤負荷。鼻咽癌的病理類(lèi)型在我國以未分化型非角化性癌為主，對化療較敏感。腫瘤負荷的減少，能及時(shí)緩解對周?chē)M織、神經(jīng)壓迫，減輕癥狀。②放療前腫瘤的血供良好，有利于化療藥物作用于腫瘤部位。③有可能殺滅遠處組織器官的亞臨床轉移病灶。④放療前患者的營(yíng)養狀況一般良好，對誘導化療具有更好的耐受性。⑤有文獻報道，化療有利于提高放療敏感性。⑥誘導化療起效快，迅速緩解患者的癥狀，縮小腫瘤，在心理上也給患者帶來(lái)極大的安慰和鼓舞。

　　事實(shí)上，課題組之前完成了一項“誘導化療聯(lián)合同時(shí)期化放療對比誘導化療聯(lián)合單純放療治療局部區域晚期鼻咽癌”的臨床試驗，結果發(fā)現同時(shí)期化放療并未帶給患者明顯的生存獲益。這也間接證明了誘導化療在局部區域晚期鼻咽癌治療中的作用。

　　第二，基于當時(shí)多項隨機對照臨床試驗及薈萃（Meta）分析的結果，以鉑類(lèi)為基礎的同時(shí)期化放療是局部區域晚期鼻咽癌的常規治療方式。

　　但局部區域晚期鼻咽癌實(shí)際上包括了預后不同的一組患者，其中按遠處轉移率的高低可分為高轉移風(fēng)險與低轉移風(fēng)險組。對于高轉移風(fēng)險組，單純的同時(shí)期化放療效果仍不滿(mǎn)意，對于這部分患者，強化治療勢在必行。因此，探討新的化療與放療結合的綜合治療方式是目前提高局部區域晚期鼻咽癌療效的關(guān)鍵。

　　上世紀90年代以來(lái)，國內外對鼻咽癌放化療的聯(lián)合模式開(kāi)展了多項隨機臨床試驗。雖然歐美臨床試驗顯示輔助化療有助于提高鼻咽癌的生存率，但更多來(lái)自亞洲的經(jīng)驗證明，輔助化療并不能使高發(fā)區鼻咽癌患者得到生存獲益。因此，聯(lián)合誘導化療成為提高高發(fā)區鼻咽癌人群療效的最佳候選方案之一。

　　研究基礎

　　在采訪(fǎng)中，陳教授還詳細地介紹了關(guān)于研究的資金來(lái)源。2007年，中山大學(xué)在全國率先自籌經(jīng)費，設立了中山大學(xué)臨床研究5010計劃，開(kāi)創(chuàng )了高校自籌經(jīng)費支持臨床研究的先河。為了保證項目健康有序地發(fā)展，5010計劃成立了項目的評估委員會(huì )，負責指導、評估、督察研究項目的實(shí)施情況。委員會(huì )成員囊括了經(jīng)驗豐富的臨床醫學(xué)專(zhuān)家、統計專(zhuān)家以及科研管理干部，并由學(xué)校和醫院兩級管理部門(mén)對計劃實(shí)施日常監管。5010計劃一定程度上解決了臨床醫生開(kāi)展臨床研究經(jīng)費不足、實(shí)施過(guò)程不規范等問(wèn)題，為本項目的成功開(kāi)展提供了良好的支持和保障。

　　2008年開(kāi)始，在中山大學(xué)5010計劃的資助下，在陳教授的導師，時(shí)任中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科主任的洪明晃教授的主持下，以及流行病學(xué)專(zhuān)家曹素梅教授、臨床專(zhuān)家郭翔教授、郭靈教授和全體科室成員的共同參與下，聯(lián)合廣州市腫瘤醫院、廣東省人民醫院和汕頭大學(xué)附屬腫瘤醫院等多家大型三甲醫院，針對T4或N2-3期等高轉移風(fēng)險的局部區域晚期鼻咽癌患者開(kāi)展兩程順鉑（DDP）+5-氟尿嘧啶（FU）方案誘導化療聯(lián)合DDP同時(shí)期化放療的多中心、隨機對照臨床試驗，以期進(jìn)一步降低局部區域晚期鼻咽癌高轉移風(fēng)險組患者的遠處轉移率，提高總生存率，從而進(jìn)一步提高鼻咽癌患者的總體療效。

　　事實(shí)表明，研究結果達到了試驗預期。這項研究前后持續8年多時(shí)間，作為洪明晃教授的學(xué)生以及鼻咽科的副主任，陳明遠教授坦言，這段寶貴的經(jīng)驗讓他受益匪淺。

　　研究介紹及其意義

　　陳教授介紹，在T4或N2-3期的局部區域晚期鼻咽癌患者中開(kāi)展兩程DDP+5-FU（PF）方案誘導化療聯(lián)合DDP同時(shí)期化放療的多中心、隨機對照臨床研究，共476例患者納入研究。研究顯示，相對于單純同時(shí)期化放療，PF誘導化療聯(lián)合同期放化療顯示出較高的無(wú)進(jìn)展生存率（82%對74.1%，P=0.028）及無(wú)遠處轉移生存率（86.0%對82.0%，P=0.056）。從不良反應上來(lái)看，PF誘導化療組的不良反應主要表現為3-4度貧血，但目前這些都有藥物可以控制，并在醫保目錄內。

　　總之，這項研究證明了在DDP同時(shí)期化放療的基礎上聯(lián)合PF方案誘導化療可以進(jìn)一步提高高轉移風(fēng)險的局部區域晚期鼻咽癌患者的療效，且治療的毒副反應可耐受。研究初步肯定了誘導化療在局部區域晚期鼻咽癌患者中的作用，為局部區域晚期鼻咽癌的臨床綜合治療提供了新的證據，為臨床醫生制定最佳治療方案、提高鼻咽癌的整體治療效果提供了新的思路和理念。

　　入選美國臨床腫學(xué)會(huì )口頭報告

　　針對這項研究入選美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )的原因所在，陳教授進(jìn)行了介紹。

　　首先，研究聚焦當前鼻咽癌研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是臨床醫生最關(guān)心的問(wèn)題，即誘導化療是否能夠提高鼻咽癌患者的療效。

　　其次，本研究在中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽癌科的牽頭下，聯(lián)合處于鼻咽癌高發(fā)地區的廣州市腫瘤醫院放療科、廣東省人民醫院放療科、汕頭大學(xué)附屬腫瘤醫院，共同收集多中心病例476例，樣本量大；設計上，采用前瞻性隨機對照臨床試驗，減少了選擇偏倚。

　　最后，研究遵循國際CONSORT標準的22項要求，全面實(shí)事求是地報告了研究結果和不足。

　　這是國際上第一個(gè)在發(fā)表的論文中注明RDD號，并據此可在公共平臺接受數據核查的論文。陳教授介紹課題組接下來(lái)所有課題的數據，在正式發(fā)表前，都將主動(dòng)在RDD系統備案。

　　研究后續進(jìn)展

　　陳教授在采訪(fǎng)中介紹，研究仍在繼續。

　　首先，雖然研究中誘導化療+同時(shí)期化放療組顯示出較高的無(wú)轉移生存率，但是兩組生存差異未達統計學(xué)意義，這可能得益于腫瘤進(jìn)展后越來(lái)越有效的挽救姑息治療，因此需要更長(cháng)時(shí)間的隨訪(fǎng)來(lái)探究誘導化療最終能否提高局部區域晚期鼻咽癌患者的總生存率。

　　其次，伴隨分子靶向藥物在鼻咽癌治療中的運用，誘導化療與靶向藥物聯(lián)合應用是否能夠帶來(lái)更好的效果也是我們關(guān)心的問(wèn)題。此外，本研究中誘導化療提高無(wú)轉移生存率率的幅度有限，僅為4%，顯然，有90%以上的患者屬于“陪打”（即：未從誘導化療中獲益），接受了過(guò)度治療。由此可見(jiàn)，尋找到鼻咽癌轉移的分子標志物，在患者出現臨床遠處轉移病灶之前篩選出高轉移潛能的患者，并給予充分、合理的、包括誘導化療在內的個(gè)體化治療，是減少鼻咽癌患者遠處轉移、提高療效并減少“陪打”的關(guān)鍵因素之一。這就需要臨床實(shí)踐結合基礎研究，以期實(shí)現鼻咽癌的精準治療。

　　在采訪(fǎng)的最后，陳教授對該項研究的不足之處給出解釋?zhuān)纾芯块_(kāi)展期間正處于二維放療向調強放療的過(guò)渡時(shí)間，因此，研究入組的病例同時(shí)包括二維放療和調強放療的患者，產(chǎn)生了放療技術(shù)上的偏倚。雖然目前醫院已普及調強放療，并且逐漸出現了新的放療技術(shù)，比如TOMO以及將要開(kāi)展的質(zhì)子治療，新的放療技術(shù)下，PF方案誘導化療的治療效果還有待進(jìn)一步研究。