案例介紹

　　主訴及病史

　　患者男性，18歲，主因“日間嗜睡8年，加重1年”就診。患者8年前因頭痛在當地醫院住院，腰穿檢查診斷病毒性腦炎，經(jīng)過(guò)治療好轉后出院，住院期間患者出現睡眠增多，但未在意。出院上學(xué)后經(jīng)常在課堂上睡覺(jué)，全身乏力，外出活動(dòng)時(shí)影響不顯著(zhù)，但情緒波動(dòng)，例如大笑時(shí)會(huì )出現乏力、腿軟等癥狀，夜間睡眠可。后逐漸出現幻覺(jué)，表現為入睡時(shí)或夜間醒來(lái)時(shí)看到有人坐在身邊或者在窗外，存在睡癱癥狀，患者自覺(jué)夜間睡眠會(huì )出現意識清醒但身體無(wú)法運動(dòng)的情況。日間無(wú)猝倒情況。近1年來(lái)癥狀加重，甚至在駕駛汽車(chē)時(shí)會(huì )睡著(zhù)，曾為此發(fā)生2次車(chē)禍。既往無(wú)重大軀體疾病病史。

　　輔助檢查

　　頭顱磁共振檢查未見(jiàn)明顯異常。血常規，生化，心電圖，肝腎功能等未見(jiàn)明顯異常。整夜PSG顯示入睡潛伏期：3.5min；快速眼動(dòng)期睡眠（REM）潛伏期：65min；AHI：3.5；睡眠效率86.5%。多次睡眠潛伏時(shí)間試驗（MSLT）：5次小睡均出現REM起始睡眠；睡眠潛伏期：1.8min。

　　診斷

　　發(fā)作性睡病。

　　治療

　　應用中樞興奮劑哌甲酯減少日間嗜睡；應用文拉法辛減少猝倒發(fā)作。

　　神經(jīng)內科怎么看？

　　發(fā)作性睡病分為原發(fā)性、繼發(fā)性，其中繼發(fā)性的病因中有下丘腦腫瘤、外傷、腦炎等，原發(fā)性可能與遺傳易感性、基因、流感病毒感染等有關(guān)。由于獲得的資料有限，此患者發(fā)作性睡病的病因尚不明確，可能為之前的“病毒性腦炎”繼發(fā)的發(fā)作性睡病，也可能最初患者就是被誤診為“病毒性腦炎”的發(fā)作性睡病。所以，臨床醫生需要結合病史、癥狀發(fā)作的時(shí)間順序，以及相關(guān)的輔助檢查進(jìn)行診斷與鑒別診斷。

　　睡眠專(zhuān)科

　　患者年輕男性，青年起病，持續病程，癥狀特點(diǎn)包括：白天過(guò)度嗜睡，入睡前幻覺(jué)，睡癱。其他相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常。考慮發(fā)作性睡病診斷。

　　發(fā)作性睡病是一種清醒和睡眠的調節障礙。1880年Gelineau首次以“發(fā)作性睡病”命名此病，本病發(fā)病率0.03%~0.05%，青少年和40歲左右為兩個(gè)發(fā)病高峰，男女發(fā)病率大致相等。本病的發(fā)病機制與遺傳因素以及影響清醒和睡眠的下丘腦分泌素系統異常有關(guān)，下丘腦神經(jīng)內分泌系統的紊亂會(huì )導致患者在清醒和睡眠、REM睡眠和非快速眼動(dòng)睡眠（NREM）之間不正常的轉換。

　　本病的特征性癥狀為四聯(lián)癥：白天過(guò)度嗜睡，猝倒，入睡前幻覺(jué)，睡癱。大約有10%的患者會(huì )表現出完整的四聯(lián)癥，約60%的患者出現猝倒，猝倒是發(fā)作性睡病最具特征性的癥狀，但通常會(huì )在嗜睡癥狀后延遲數月至數年出現。

　　白天過(guò)度嗜睡是指雖然前一夜睡眠無(wú)明顯異常，但白天還會(huì )出現嗜睡，甚至在工作或社交場(chǎng)合出現發(fā)作性睡眠。猝倒是指意識清晰狀態(tài)下突然發(fā)生的短暫的雙側部分肌張力消失，有時(shí)不甚明顯，僅僅表現為肌肉無(wú)力或乏力，患者在猝倒的過(guò)程中完全清醒，且猝倒的發(fā)生多與情緒刺激比如生氣、大笑等有關(guān)。

　　目前關(guān)于猝倒的發(fā)生機制，研究發(fā)現多與去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元活性失調有關(guān)。發(fā)作性睡病患者的幻覺(jué)可發(fā)生在入睡前和覺(jué)醒時(shí)，多表現為幻視，偶爾亦有幻聽(tīng)，比如看到房間里有人等，患者對此多表現恐懼。睡癱表現為患者意識清晰的狀態(tài)下，在入睡時(shí)或者覺(jué)醒時(shí)出現的部分或完全癱瘓，患者表現為意識清楚，但不能說(shuō)話(huà)，不能活動(dòng)。

　　發(fā)作性睡病的診斷需要結合病史和整夜PSG和MSLT確診。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)作性睡病患者整夜PSG表現為睡眠潛伏期縮短，N1期睡眠增加，N3期睡眠減少。快速眼動(dòng)睡眠期提前（SOREM）是指REM潛伏期＜15min。5次MSLT中至少2次存在SOREM，支持發(fā)作性睡病診斷。腰椎穿刺檢查腦脊液中的下丘腦分泌素-1（hypocretin-1）水平有助于確診和分型。

　　對于白天嗜睡，目前主要使用中樞興奮劑哌甲酯治療。對于猝倒，本患者采用的是文拉法辛治療。也可以根據患者的情況選用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類(lèi)藥物，例如文拉法辛、氯米帕明、氟西汀等。