醫療保險制度具有社會(huì )共濟、風(fēng)險分擔、再分配、集中購買(mǎi)、引導資源配置等功能。在實(shí)現全民醫保的情況下，醫保成為醫療服務(wù)市場(chǎng)和醫藥市場(chǎng)的最大購買(mǎi)方，使政府能夠通過(guò)推進(jìn)醫保制度改革、制定或調整醫保政策及醫保目錄、提高醫保經(jīng)辦管理水平，對醫療服務(wù)市場(chǎng)和藥品流通市場(chǎng)進(jìn)行宏觀(guān)調控和行政監管，從而在醫改中發(fā)揮基礎性作用。

　　國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員、人力資源和社會(huì )保障部社會(huì )保障研究所所長(cháng)金維剛指出，目前，在推進(jìn)醫改過(guò)程中，醫療保險制度改革取得重大成就，基本實(shí)現全民醫保，已經(jīng)建立與市場(chǎng)經(jīng)濟體制相適應的、多層次的醫療保障制度體系，但一些統籌地區醫保基金收不抵支，付費方式改革受到制約，醫保管理體制尚未理順。藥品流通體制改革取得顯著(zhù)成效，已經(jīng)形成市場(chǎng)化的運行機制，但流通環(huán)節過(guò)多，符合市場(chǎng)經(jīng)濟規律的藥品價(jià)格形成機制尚未建立起來(lái)。

　　金維剛說(shuō)，為了充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，要通過(guò)深化醫保制度改革，推進(jìn)“三醫”聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫改取得重大突破。在“十三五”時(shí)期，深化醫保改革應當重點(diǎn)抓好以下幾個(gè)方面的工作。

　　一是全面推進(jìn)醫保付費方式改革。在推動(dòng)新醫改不斷深化特別是在促進(jìn)公立醫院改革的同時(shí)，積極推進(jìn)醫保支付方式改革，結合醫保基金收支預算管理，實(shí)行總額預算，按照“以收定支”的原則，執行基金預算，結合分級診療、推行建立全科醫生服務(wù)體系和門(mén)診統籌，實(shí)行按人頭付費方式；同時(shí)，結合住院和門(mén)診大病保障探索按病種付費，積極推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費的方式，將醫療費用支付的增長(cháng)幅度控制在合理的范圍以?xún)龋εまD一些地區醫保基金收不抵支的狀況，確保醫保基金收支基本平衡和可持續發(fā)展。

　　此外，加緊制定并實(shí)施醫保支付標準，建立完善醫保經(jīng)辦機構與醫療機構和藥品供應商的談判機制和監督制約機制，積極探索建立符合市場(chǎng)規律的醫療服務(wù)價(jià)格形成機制、醫保藥品價(jià)格形成機制，打造“三醫”聯(lián)動(dòng)的新格局。

　　二是全面實(shí)施城鄉居民大病保險制度。要建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫療支出。在“十三五”時(shí)期，要堅持政府主導、統籌協(xié)調、專(zhuān)業(yè)承辦，全面推進(jìn)實(shí)施城鄉居民大病保險，進(jìn)一步提升城鄉居民醫療保障的保障水平，防止因病致貧、因病返貧。

　　三是完善醫療保險穩定可持續籌資與待遇調整機制。針對城鄉居民醫保籌資方面仍然存在政府負擔過(guò)重、個(gè)人繳費偏低的問(wèn)題，要適當調整城鄉居民醫保籌資機制和結構，防止出現福利化和基金收支失衡。要適當提高個(gè)人繳費占城鄉居民醫保籌資結構中的比例，并探索建立以居民可支配(純)收入為基數、按一定比例繳費的居民醫保籌資新機制，促進(jìn)城鄉居民醫保可持續發(fā)展。研究城鎮職工基本醫療保險的籌資結構中單位繳費劃入統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的合理比例，以提高統籌基金的籌資水平和支付能力。

　　此外，應當明確政府在職工醫保方面的籌資責任，其中包括為醫保基金赤字承擔兜底責任、為靈活就業(yè)人員以及低收入的職工等特殊人群適當提供繳費補貼、為醫保改革提供必要的政策補貼、承擔轉軌過(guò)程中的歷史債務(wù)等。

　　四是完善醫保待遇調整機制。應當遵循醫保發(fā)展的客觀(guān)規律，根據籌資水平確定待遇水平。待遇調整必須遵循社會(huì )保險的基本規律，通過(guò)科學(xué)測算，基于精算平衡來(lái)調整待遇，不得盲目提高醫保待遇。建議將大額互助整合到基本醫療保險之中，提供二次報銷(xiāo)待遇，幫助參保人員應對由于災難性醫療費用支出所帶來(lái)的經(jīng)濟風(fēng)險。

　　五是整合城鄉居民醫保，實(shí)現制度、政策、管理等各個(gè)方面的統一。要根據黨中央、國務(wù)院關(guān)于統籌城鄉發(fā)展、整合城鄉居民醫保的精神，堅持依法決策，促進(jìn)城鄉居民醫保一體化，全面推進(jìn)城鄉居民醫保制度的整合，為城鄉居民公平享有醫療保險和促進(jìn)醫療保險制度可持續發(fā)展奠定堅實(shí)的基礎。

　　金維剛說(shuō)，在推進(jìn)醫保改革的同時(shí)，還應當加強醫保智能監控系統建設，對醫療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)有效的監管，并加強醫療服務(wù)協(xié)議管理。各地通過(guò)醫保智能監控系統建設，對醫療機構的醫療服務(wù)行為實(shí)行實(shí)時(shí)監控，從過(guò)去事后監管轉向事前提醒、事中監督、事后處理。同時(shí)，合理界定專(zhuān)業(yè)技術(shù)公司參與醫保智能監控系統建設的邊界，醫保審核等核心業(yè)務(wù)不可委托外包，不宜盲目引入第三方審核模式。實(shí)踐表明，醫保智能監控系統建設在規范醫院經(jīng)營(yíng)管理和醫生診療行為、有效控制醫療費用方面發(fā)揮了重要作用。