1月20日，唐納德·特朗普正式宣誓就職，成為美國第45任總統。宣誓后僅僅幾個(gè)小時(shí)，新總統就簽署了其第一條行政命令，該命令鼓勵聯(lián)邦機構不執行“奧巴馬醫改”（Obamacare）法案中的大多數條款，其中包括強制絕大多數美國人購買(mǎi)保險的這條極不受歡迎的內容。

　　在美國，雖然只有國會(huì )可以將已經(jīng)頒布的法律廢除，但是特朗普總統簽署的這個(gè)長(cháng)達9段的命令，指示聯(lián)邦政府“在法律允許的最大范圍內”減輕“奧巴馬醫改”法案加諸在個(gè)人、州和健康產(chǎn)業(yè)的負擔。

　　這條行政令短期內不會(huì )改變什么，也無(wú)法確切說(shuō)明特朗普希望他的政府做什么。但是，它向特朗普的支持者傳遞了一條強烈的象征性的信息，同時(shí)也為新總統未來(lái)的執政方向提供了一些線(xiàn)索。

　　1簽署的行政命令說(shuō)了啥？

　　“奧巴馬醫改”的正式名稱(chēng)是平價(jià)醫療法案（AffordableCareAct，ACA），是2010年3月奧巴馬擔任美國總統期間簽署實(shí)施的，旨在擴大保險服務(wù)的覆蓋面，同時(shí)降低醫療保險成本。這是美國自1965年建立起健康社會(huì )保障體系后最大的一次變革，也引發(fā)了很大的爭議，因此產(chǎn)生的法律訴訟不斷。

　　那么特朗普簽署的這個(gè)行政命令中說(shuō)了些啥呢？

　　這份文件建議，聯(lián)邦機構可以停止執行“個(gè)人強制令”（individualmandate），這是ACA中最具有爭議的部分，而這一舉措很可能立刻會(huì )對個(gè)人保險市場(chǎng)造成影響。行政命令還指示內閣首腦“應行使所有權利和酌情權，豁免、推遲、給予免除或延遲”ACA中的任何強加“成本、費用、稅收、懲罰或監管負擔”的條款。

　　“個(gè)人強制令”對于A(yíng)CA非常重要，使得每個(gè)美國人都能夠享有醫療保險。特朗普的法令允許在沒(méi)有獲得國會(huì )批準的情況下，將這條至關(guān)重要的條款停止執行。

　　這項行政命令還可以用于解除對富人的征稅，以及向醫療保險公司、醫療器械和藥品制造公司收取的行業(yè)稅，這些稅收是用來(lái)資助ACA以增加覆蓋面的。

　　另外，美國衛生部（HHS）可以使用這項命令來(lái)決定不執行法案中“雇主必須向雇員提供保險，否則將面臨懲罰”這條規定。該命令還指示各機構允許州政府擴大ACA的豁免項目，使得各州的官員可以更自由地按照他們的選擇來(lái)實(shí)施這個(gè)法案。

　　2這條新的行政命令會(huì )有什么影響？

　　在成為美國總統后幾小時(shí)，特朗普就坐在白宮橢圓形辦公室的他的新辦公桌前，簽署了這條針對“奧巴馬醫改”的行政命令。對此，支持者表示欣慰，新總統正在迅速履行他的競選承諾，但是“奧巴馬醫改”的捍衛者則表示震驚和憤怒。

　　特朗普宣誓就職后幾個(gè)小時(shí)即簽署首個(gè)行政命令

　　關(guān)于“個(gè)人強制令”的停止執行，一些專(zhuān)家對此持懷疑態(tài)度，認為可能會(huì )導致個(gè)人保險市場(chǎng)崩潰。美國杜克大學(xué)研究保險法規的衛生政策分析師DavidAnderson認為，這項命令會(huì )使保險市場(chǎng)“變得更加糟糕和更加昂貴”，“這可能會(huì )導致保險運營(yíng)者重新考慮他們2018年的計劃”。

　　ProtectOurCare是一個(gè)力爭捍衛ACA組織的聯(lián)盟，該聯(lián)盟的活動(dòng)總監LeslieDach表示，“這影響到了醫療提供方和患者”，“有可能在沒(méi)有替代計劃的情況就將現有的醫改法案廢除，這將使得數千萬(wàn)美國人失去保險，數百萬(wàn)美國人增加保險繳費，威脅到美國經(jīng)濟的六分之一”。

　　不過(guò)，一些分析師懷疑，聯(lián)邦政府是否會(huì )采取這樣激烈的行動(dòng)，至少不會(huì )立即這么做。因為特朗普和共和黨都保證過(guò)要確保ACA的平穩運行，直到有替代的政策出臺。華盛頓和李大學(xué)的健康法律專(zhuān)家TimJost是ACA的擁護者，他表示并不對特朗普新簽署的命令感到恐慌，“特朗普必須遵守法律，法律不允許他單方面廢除平價(jià)醫療法案”。不過(guò)Jost同時(shí)表示，新總統會(huì )做些不可預測的事情。

　　美國最大的三家健康保險公司——Antna、UnitedHealth和Humana因為虧損都已經(jīng)退出為“奧巴馬醫改”提供個(gè)人保險服務(wù)。新命令對這些公司將帶來(lái)積極影響，因為它們不必支付健康保險稅了。但是對于那些專(zhuān)注于管理Medicaid計劃等國家保險體系的保險公司如Molina，可能會(huì )因市場(chǎng)規模縮小而帶來(lái)負面影響。

　　3“奧巴馬醫改”法案會(huì )不會(huì )最終廢除？

　　廢除并用新體系替代ACA，是特朗普在競選時(shí)的承諾之一。那么新總統最終是否會(huì )廢除“奧巴馬醫改”法案？要回答這個(gè)問(wèn)題，首先看看特朗普簽署的這個(gè)行政命令中很重要的兩點(diǎn)：

　　首先，這項命令中絕大多數的段落都是從這個(gè)分句開(kāi)始的：“在法律允許的最大范圍內”。這說(shuō)明，聯(lián)邦機構所采取的一切行動(dòng)是不能與法律相沖突的，具體來(lái)說(shuō)，也不能與ACA這項法案沖突。特朗普只可以修改具體的法規條例，用以解釋該法案具體如何執行。

　　其次，特朗普指出，他將遵循聯(lián)邦《行政程序法》（AdministrativeProcedureAct）。這是1946年頒布生效的法案，規定了新法規出臺的復雜繁瑣的流程，通常包括發(fā)布草案，聽(tīng)取意見(jiàn)，有時(shí)候還需要舉行聽(tīng)證會(huì )，才能最終發(fā)布。因此，特朗普政府如果要發(fā)布新法規，比如取消“個(gè)人強制令”，可能至少需要一年多時(shí)間。

　　與此同時(shí)，共和黨議員們正在積極制定新法規替代目前的ACA。在1月15日接受《華盛頓郵報》采訪(fǎng)時(shí)，特朗普表示，他的新設想是：InsuranceforEverybody（保險為大家）。他沒(méi)有詳細解釋這個(gè)新方案，但表示計劃已經(jīng)接近完成，并稱(chēng)“自負部份將明顯更低”。

　　考慮到ACA已經(jīng)成為法案，并實(shí)施了將近7年，筆者以為，將其廢除難度很大，操作繁瑣，面臨“上任100天”交答卷壓力的特朗普應該不會(huì )采取直接廢除這種激進(jìn)的方式，而是利用當前共和黨對參眾兩院和政府的控制權，在法律允許的范圍內對其進(jìn)行修訂，給予執法上的放松，并出臺替代性的新法規，最終使其自然消亡。