醫療行業(yè)弊病重生，需要進(jìn)行改革是全社會(huì )的共識。無(wú)奈醫改進(jìn)行的并不順利，陷入僵持之中。那么，誰(shuí)在掣肘著(zhù)醫改的推進(jìn)呢？醫保與醫療互相指認對方為罪魁禍首？醫療界的專(zhuān)家們表示，中國醫改之困局都是中國醫保造成的，醫改要成功必先改醫保。最近醫保部門(mén)撰文給予反擊，表示“把醫改困境直接歸咎于醫保，是一種罔顧事實(shí)、混淆視聽(tīng)的無(wú)賴(lài)邏輯”。

　　醫療界的聲音：醫改困局都是中國醫保造成的

　　來(lái)自醫療界的聲音幾乎一致認為，中國醫改之困局都是中國醫保造成的。對于醫院來(lái)講，醫保資金已經(jīng)占其收入的60%~70%，患者個(gè)人自付部分也完全受醫保支配，可以說(shuō)醫保不僅調控著(zhù)醫院的醫療服務(wù)行為，也調控著(zhù)患者的就醫行為。醫保的經(jīng)濟杠桿作用已遠大于各種行政措施的作用。從國際經(jīng)驗看，發(fā)達國家醫改主要是通過(guò)調整醫保報銷(xiāo)范圍、支付方式等政策，來(lái)推動(dòng)醫療服務(wù)、醫藥市場(chǎng)改革。極少通過(guò)行政手段直接干預醫院的微觀(guān)管理行為和醫務(wù)人員的臨床技術(shù)服務(wù)行為。

　　我國基本醫保制度在短時(shí)間內實(shí)現了全覆蓋，特別是9億多農民進(jìn)入了看病“報銷(xiāo)族”，被稱(chēng)為“世界奇跡”。醫保全覆蓋大大減輕了群眾看病就醫的經(jīng)濟負擔，緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，為實(shí)現全民小康奠定了扎實(shí)基礎。但是，在制度層面仍存在不少問(wèn)題，主要有四個(gè)方面：一是管理體制不統一。我國基本醫療保障制度分別由不同的部門(mén)主管，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保是由人社部門(mén)管理，新農合是由衛生計生部門(mén)管理。另外，還有面向貧困人口的醫療救助制度是由民政部門(mén)管理。這造成了管理、經(jīng)辦機構人員和設施重復配置，管理成本高。二是籌資政策不統一。城鎮職工醫保是以職工工資一定比例為基數籌集資金；城鎮居民醫保、新農合籌資來(lái)源類(lèi)似，但方式與政策不同。籌資標準差別大。三是報銷(xiāo)政策不統一。不同醫保的報銷(xiāo)目錄、支付標準、補償比例等都不同，地區差異也較大。四是管理技術(shù)不統一。不同醫保管理部門(mén)分別建設了不同的醫保信息結算系統；支付方式也各不相同；購買(mǎi)服務(wù)的談判、評價(jià)機制尚未形成。

　　上述問(wèn)題對患者、醫療機構和醫務(wù)人員產(chǎn)生了不同影響。對不同醫保患者，報銷(xiāo)待遇不同，由此產(chǎn)生的自付費用的擔憂(yōu)容易導致醫患之間產(chǎn)生誤解和矛盾。對醫療機構，不同醫保制度的結算標準、方式不同；醫保信息系統對接復雜、成本高；特別是很多地方實(shí)施的總額預算制，把醫保基金不足的矛盾交給醫院，導致醫保基金上半年敞著(zhù)用，下半年摳著(zhù)用，年底沒(méi)得用，造成年底看病難問(wèn)題。對醫務(wù)人員，需要根據不同的報銷(xiāo)目錄對病人提供治療，造成“同病不同治”、“同治不同藥”等現象。

　　很多醫改措施都需要醫保予以支持，分散管理協(xié)調難度大。一些地方，醫療、醫保協(xié)調不夠，出現了一些醫改措施進(jìn)展緩慢、停滯不前的情況即是反證。醫改不能有效推進(jìn)，醫藥費用過(guò)快增長(cháng)，又拖累了醫保基金安全，出現超支問(wèn)題，易造成惡性循環(huán)。

　　醫保部門(mén)反擊：公立醫院絕對壟斷自我不規范

　　最近，對于醫療體系的專(zhuān)家們潑來(lái)的臟水，醫保部門(mén)發(fā)起反擊，撰文表示：“這兩年，全國醫保戰線(xiàn)上的同志有點(diǎn)懵，不知哪天哪位先知先覺(jué)者一句今日中國醫改之困局都是中國醫保造成的，醫改要成功必先改醫保。于是乎，各類(lèi)‘專(zhuān)家’粉墨登場(chǎng)，各種‘良方’漫天飛揚，頓時(shí)凡談醫改先罵醫保就成為一種時(shí)尚。這也恰恰說(shuō)明了當前醫改真正的困境，不在于我們解決問(wèn)題的難度，而在于我們真正認清問(wèn)題是如此之難。”

　　對于持醫改先改醫保觀(guān)點(diǎn)的“專(zhuān)家”們，醫保部門(mén)認為其錯誤之處有三點(diǎn)：1、否認了醫療保險作為醫療需求方委托代理人的身份，將醫療保險定為一個(gè)虛構角色，相當于閹割了醫療保險市場(chǎng)主體應有的議價(jià)博弈功能；2、過(guò)度夸大醫療保險對醫療服務(wù)供給方的制約作用，將社會(huì )輿論聚光燈引至醫療保險身上，形成醫改燈下黑，轉移改革壓力，讓醫療保險承擔無(wú)奈之重；3、刻意弱化醫療服務(wù)供給方自我規范能力，在中國公立醫院占絕對壟斷地位的醫療市場(chǎng)上，大型公立醫院占有絕對的信息優(yōu)勢，如果公立醫院自我不規范，外部是很難改變其內部運行機制的。

　　醫保部門(mén)還對醫改給出了自己的建議：培育多種所有制醫療機構，增強市場(chǎng)競爭活力。

　　醫保部門(mén)認為，當前中國醫療服務(wù)市場(chǎng)面臨的主要問(wèn)題是供給結構和需求結構雙失衡。當前醫改問(wèn)題與當初經(jīng)濟體制改革有相似之處。同樣，面臨兩個(gè)問(wèn)題：1、醫療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格信號嚴重扭曲，醫療服務(wù)價(jià)格不能完全反映高水平高收入導向；2、醫療服務(wù)市場(chǎng)主體單一，民營(yíng)醫療機構過(guò)于弱小，市場(chǎng)微觀(guān)活力嚴重不足。

　　因此，從比較制度經(jīng)濟學(xué)研究方法看，當前醫改要在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制框架下取得有效突破，要在兩個(gè)方面加強改革：

　　1、醫療服務(wù)價(jià)格改革，建立由市場(chǎng)決定價(jià)格的機制，健全市場(chǎng)價(jià)格信號燈作用；2、加快推進(jìn)醫療機構產(chǎn)權制度改革，培育多種所有制的醫療機構，壯大醫療市場(chǎng)微觀(guān)主體，增強醫療市場(chǎng)競爭活力。

　　最后，醫保部門(mén)對醫療部門(mén)進(jìn)行了友善的提醒：“醫療保險和醫療衛生部門(mén)一定要在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的框架下尋找自己的定位，發(fā)揮有利于完善市場(chǎng)機制的應有作用，切不可迷失了自己。否則，不僅廢了自家的田，也耕壞了人家的地，得不償失。”

　　醫療醫保互潑臟水不如攜手共同推進(jìn)醫改

　　醫療與醫保分別屬于不同的陣營(yíng)，有不同的立場(chǎng)，看問(wèn)題的角度自然也不一樣。是歷史和體制等主要原因造就醫療今天生滿(mǎn)膿瘡的醫療體系，在這種大背景下，醫療與醫保背后可能都有自己不得已而為之的原因，誰(shuí)都難以?huà)昝摎v史這張網(wǎng)。其實(shí)今天，大多數老百姓也不想追究誰(shuí)的錯誤更多一些，只是想盡快改變這種畸形的醫療現狀。

　　醫療與醫保互潑臟水推卸責任，不如攜手共同推進(jìn)醫改，盡快還醫生和百姓一個(gè)朗朗晴天！