國家不斷加碼兩票制“時(shí)間軸”

　　2016年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，明確提到：要求綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”。

　　5月12日，《關(guān)于確定第四批公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》要求，在藥品流通領(lǐng)域推行“兩票制”。

　　7月19日，衛計委《關(guān)于印發(fā)2016年糾正醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作要點(diǎn)的通知》再提兩票制——在綜合醫改試點(diǎn)省和城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區的藥品、耗材采購中實(shí)行“兩票制”。

　　9月18日，衛計委《關(guān)于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》強調，在公立醫院藥品采購中執行“兩票制”。

　　11月18日，《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》強化“兩票制”——公立醫院藥品采購逐步實(shí)行“兩票制”。

　　全國各省“兩票制”落實(shí)總體情況

　　在“兩票制”的落實(shí)部署問(wèn)題上，藥品又是毫無(wú)懸念的走在了前頭。截止到目前，只有廣西、北京兩省暫無(wú)消息，其他省份都通過(guò)發(fā)文或會(huì )議以及業(yè)內消息傳出鼓勵或推行兩票制。其中安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北明確發(fā)布兩票制文件(包含業(yè)內流傳稿)，態(tài)度堅決。在耗材領(lǐng)域，兩票制也在順勢推開(kāi)：目前，有陜西、寧夏、海南、湖南、福建、貴州和天津明確在耗材領(lǐng)域推行兩票制。除了海南和天津，其他五省都是試點(diǎn)省份。

　　目前，在全國31個(gè)省份中（除港、澳、臺），福建（藥品）執行兩票制已久，安徽、四川、青海、重慶4省在2016年實(shí)施兩票制，還有福建（耗材）、寧夏等7省將于今年正式拉開(kāi)“兩票制”大幕（陜西省部分醫院已在16年執行），江蘇在業(yè)內流傳征求意見(jiàn)，廣西和北京暫無(wú)消息，剩余海南、湖北、山西等17個(gè)省份已表明態(tài)度但尚未確定落實(shí)時(shí)間。

　　“兩票制”世界中的特殊存在

　　（1）執行范圍的特殊存在：

　　總體情況：國家層面要求醫改試點(diǎn)省份應在全省范圍內推行“兩票制”，但根據目前各省已出臺或流傳的兩票制文件來(lái)看，陜西表示在城市公立醫院推行，寧夏（流傳）是在縣級（含）以上公立醫院推行，非醫改試點(diǎn)省多表示在醫改試點(diǎn)城市推行，但河北、吉林均表示在全省范圍執行，可見(jiàn)各省在執行國家政策時(shí)也會(huì )因本省實(shí)際保障供應情況而定。但隨著(zhù)“兩票制”改革的要求不斷推進(jìn)，加強基層配送能力或將成為各省的重點(diǎn)。

　　偏遠地區的特殊存在：

　　對于偏遠地區的界定，各地因地制宜，大多數省份指鄉鎮、交通不便地區或是偏遠山區，四川省將民族地區公立醫療衛生機構、其他地區基層醫療衛生機構納入考量；而安徽省的六安市、黃山市還在此前公布了明確的偏遠地區名單。或許后期也會(huì )有其他地區效仿，將偏遠地區設定的更為實(shí)際。

　　部分品種不執行“兩票制”的特殊存在：

　　（2）高值耗材做先行的特殊存在：

　　值得注意的是，陜西省最近在“兩票制”的推行上有了新動(dòng)向。據悉，陜西省衛計委在元旦前夕主持召開(kāi)了全省藥政工作會(huì )議。在該會(huì )議上，對陜西省藥品、耗材兩票制的推行，也提出了控制配送企業(yè)數量、設置過(guò)渡期具體要求，其中“醫用耗材實(shí)行兩票制確有困難的，可先在高值醫用耗材中實(shí)施”的消息博得了一眾眼球。

　　（3）被緊急叫停的特殊存在：

　　半年前，一封寫(xiě)給上海市衛計委的公開(kāi)信在業(yè)界流傳開(kāi)來(lái)并廣受關(guān)注。根據公開(kāi)信，此次上海要求在執行GPO工作的同時(shí)推行兩票制，“規定中標商業(yè)企業(yè)是唯一指定配送單位，直接與醫療單位發(fā)生票據、資金、供應鏈成本分攤；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企業(yè)進(jìn)行轉配送。”這意味著(zhù)中小型商業(yè)企業(yè)幾乎所有的市場(chǎng)份額都會(huì )被中標的兩家大型醫藥商業(yè)龍頭拿走，而“轉配送”的實(shí)踐則存在很多現實(shí)的悖論。隨即，此項工作被緊急叫停，到現在上海市各界對此仍是諱莫如深。

　　（4）試點(diǎn)鋪路的特殊存在：

　　“兩票制”的推行，是一項細致且影響深遠的工作，所以有的省份讓轄區內縣市或某醫院先行開(kāi)展試點(diǎn)工作，作為示范，引導其他地區統一實(shí)行。陜西省中醫院在10月份發(fā)布公告，擬從2016年12月1日起正式實(shí)行藥品配送“兩票制”，并把此項工作分三步實(shí)施；一月后，寶雞市發(fā)布《公立醫療衛生機構藥品耗材采購實(shí)行兩票制和完善配送工作實(shí)施意見(jiàn)》。這種由點(diǎn)到線(xiàn)再到面的推廣模式，如今被貴州、山東、湖北等省份采用，這或許將成為各省推行兩票制的主要方式。

　　（5）只有業(yè)內傳言或毫無(wú)消息傳出的特殊存在：

　　截止到目前，江蘇省雖只有一絲“要求各相關(guān)單位在2016年5月5日前，結合實(shí)際提出針對‘兩票制’實(shí)施的具體意見(jiàn)和建議”的傳聞，但業(yè)內也都了解江蘇省在政策執行上步調一向較慢，也算得上是正常。廣西和北京兩省暫未有任何“兩票制”實(shí)施的風(fēng)聲傳來(lái)，但北京作為京津冀采購聯(lián)盟的一員，其盟友天津和河北都已有苗頭，相信不久也會(huì )發(fā)聲。

　　（6）虛驚一場(chǎng)“一票制”的特殊存在

　　2016年10月份，浙江省藥品采購新平臺推進(jìn)工作方案印發(fā)，要求2017年5月31日前，全省各級各類(lèi)公立醫療機構分三批完成與“三流合一”藥品采購新平臺的系統對接工作。這在業(yè)內引起軒然大波，被很多媒體報道認為是在為“一票制”鋪路搭橋。但是浙江省衛計委官員出面回應，新平臺建設主要是規范藥品采購行為，與實(shí)行“一票制”不能等同。接下去，浙江省將推行藥品采購的“兩票制”。