近幾年，移動(dòng)醫療的發(fā)展如火如荼，當移動(dòng)醫療遇到循證之旅，會(huì )碰撞出怎么樣的火花？

　　在醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展中，有時(shí)一些想法似乎是「不證自明」的。比如說(shuō)，給慢性病患者使用家庭監視器，就是這樣一個(gè)想法。這樣病人們可以自己注意疾病變化先兆，并及早采取相應措施。

　　畢竟，慢性病的病情發(fā)展取決于病人在家是否按時(shí)吃藥，健康生活，以及病情惡化的苗頭是否得到及時(shí)處理。在診所看醫生的那點(diǎn)時(shí)間只是調整一下治療方案。

　　過(guò)去幾年的移動(dòng)醫療，從可穿戴醫療設備，到互聯(lián)醫療，都是基于這個(gè)「不證自明」的理論。「只有測量才能改進(jìn)」嘛！

　　可是，在循證醫學(xué)的發(fā)展中，我們經(jīng)常可以發(fā)現「不證自明」的理論經(jīng)不起實(shí)踐的檢驗。

　　不加思索地推廣未經(jīng)證實(shí)的理論，對社會(huì )與病人都會(huì )帶來(lái)巨大的害處。美國在過(guò)去三十年，花巨資普及前列腺癌早期診斷，大幅增加了前列腺手術(shù)卻沒(méi)有降低前列腺癌死亡人數，就是深刻的教訓。

　　那么，讓慢性病人使用移動(dòng)醫療設備到底能不能改善他們的健康，降低社會(huì )的經(jīng)濟負擔呢？

　　地處美國加州圣地亞哥陽(yáng)光海灘邊、世界聞名的Scripps研究院設計了一個(gè)臨床試驗來(lái)檢驗這個(gè)假設。

　　試驗怎么做？

　　這個(gè)臨床試驗由知名醫生EricTopol主持。

　　Topol是移動(dòng)醫療、互聯(lián)網(wǎng)醫療的先驅人物；他的書(shū)《顛覆醫療》與《民主醫療》，很值得大家閱讀學(xué)習。

　　試驗經(jīng)費來(lái)自高通基金會(huì )（QualcommFoundation）的慈善捐款。

　　試驗是這樣做的：

　　·研究人員從Scripps醫院?jiǎn)T工及家屬中招募了160名患有慢性病的志愿者。志愿者們有高血壓、糖尿病、或者心律不齊。

　　·病人被隨機地分成兩組：對照組與干預組。所有病人在項目開(kāi)始時(shí)都被請到診所來(lái)做體檢。包括血壓、血糖、心電圖之類(lèi)。體檢結果是項目的基線(xiàn)測量。

　　·每一個(gè)干預組的病人給發(fā)一個(gè)蘋(píng)果iPhone手機以及配套的監測設備。高血壓患者發(fā)血壓計（Withings），糖尿病患者發(fā)血糖計（IBGStar），心律不齊患者發(fā)便攜心電圖機（AliveCor）。這些設備都與iPhone相連，可與互聯(lián)網(wǎng)云端交換數據。

　　·干預組的病人要求每天自我測試。測試結果病人自己可以看見(jiàn)，同時(shí)被上傳到一個(gè)病人管理網(wǎng)站（由高通公司提供）。從這個(gè)網(wǎng)站上，病人可以看見(jiàn)自己以前的歷史數據與趨勢。

　　·有一個(gè)護士小組也會(huì )每天監測病人管理網(wǎng)站上的數據，并給有問(wèn)題苗頭的病人打電話(huà)。

　　·在試驗三個(gè)月以及六個(gè)月的時(shí)候，所有病人又被召回診所體檢，并回答問(wèn)題。

　　可以看出這個(gè)試驗是有嚴謹設計的。由Topol醫生把關(guān)的Scripps研究院在學(xué)術(shù)界很有口碑。

　　自從2013年7月他們宣布要做這個(gè)試驗開(kāi)始，大家都在拭目以待。

　　試驗結果是…

　　在2016年1月，Scripps團隊終于發(fā)表了他們的結果。讓大家大跌眼鏡。讓病人在家使用移動(dòng)監測設備不是沒(méi)有多大用，而是完全沒(méi)有用！

　　病人的體檢健康指標：對照組與干預組沒(méi)有顯著(zhù)差異…

　　病人的就診次數與醫療服務(wù)的總花費：對照組與干預組沒(méi)有顯著(zhù)差異…

　　甚至在病人對自己疾病的認識上：對照組與干預組沒(méi)有顯著(zhù)差異！

　　值得指出的是，得出這樣的結果并不是因為病人把設備拿回家之后放一邊不用了。事實(shí)上，大部分病人幾乎每天都在監測自己的指標。來(lái)看看試驗數據吧。在六個(gè)月內：

　　·高血壓患者平均自己測量了151次血壓。

　　·糖尿病患者平均自己測量了248次血糖。

　　·心律不齊患者平均自己測量了57次心電圖。

　　·高通的病人網(wǎng)站利用率不是很高，大概是每人每三天用一次。不過(guò)病人可以在手機上看見(jiàn)自己的數據。

　　也就是說(shuō)，這些移動(dòng)醫療硬件軟件都被正確打開(kāi)使用了。可是這個(gè)移動(dòng)醫療方案既沒(méi)有改善健康，也沒(méi)有減低醫療系統的財政負擔。

　　在這里講一句題外話(huà)：

　　我對Topol醫生實(shí)是求是地發(fā)表這么個(gè)「失敗」的結果是很敬佩的。

　　在醫學(xué)科研中，經(jīng)常有一種「報喜不報憂(yōu)」的態(tài)度。只發(fā)表證明藥品，治療手段有用的結果，不發(fā)表「失敗」的結果。造成了一看文獻，每一種藥都是「神藥」的現象。

　　Topol敢于承認自己的假設是錯誤的。

　　有什么解釋嗎？

　　這個(gè)臨床試驗結果是不是說(shuō)我們都不用搞什么移動(dòng)醫療了——「洗洗睡了吧！」那你就理解錯了。

　　在移動(dòng)醫療的循證之路上，這只是一個(gè)開(kāi)頭。

　　我們知道了開(kāi)頭，還猜不到結局。那我們事后諸葛亮地分析一下為什么這個(gè)試驗結果不顯著(zhù)吧。

　　首先，Topol醫生本人認為是試驗時(shí)間六個(gè)月太短了。

　　本來(lái)這些就是慢性病，六個(gè)月見(jiàn)效很難。比如說(shuō)這個(gè)試驗的指標之一的糖尿病A1c，一般認為三個(gè)月內的變化都是隨機噪音。同時(shí)，有其他研究表明，如果我們給病人很多關(guān)于疾病的信息，短期效果是病人看醫生更勤了——因為病人有更多的問(wèn)題了。

　　所以，似乎短期內要「省錢(qián)」也并不現實(shí)。與他相似地，也有專(zhuān)家認為是160個(gè)志愿者太少了。在干預組里面只有67位高血壓，20位糖尿病，10位心律不齊。樣本小，噪音大，就不容易發(fā)現變化。

　　時(shí)間短，樣本小，這些都是客觀(guān)原因。可是Scripps團隊在設計試驗的時(shí)候就知道這些的。

　　這個(gè)試驗結果至少說(shuō)明了Scripps的這個(gè)移動(dòng)醫療方案遠不如他們最初預計的有效。我們仍然得研究為什么這個(gè)方案沒(méi)有什么效果。

　　一個(gè)在Twitter上大家比較認同的看法是：這個(gè)移動(dòng)醫療方案的用戶(hù)界面不怎么地。它可以讓病人完成測量的任務(wù)，但是除此之外并不讓人「賞心悅目」。

　　這個(gè)方案使用了來(lái)自五個(gè)不同廠(chǎng)商的產(chǎn)品，用幾種不同的網(wǎng)絡(luò )技術(shù)連結，用戶(hù)體驗很混亂。同時(shí)，研究團隊決定給志愿者一人一個(gè)蘋(píng)果iPhone。這表面上看起來(lái)是保證了所有設備與軟件服務(wù)都可以在iPhone上集成。

　　但是研究人員忘記了重要的一點(diǎn)：大家都喜歡用自己的智能手機，再在身上攜帶另一個(gè)手機，哪怕是免費的iPhone，也是累贅！

　　但是大家詬病最多的還是這幾個(gè)設備的配套手機軟件。下面是一張截屏。給工程師看看還不錯。可是這樣的曲線(xiàn)圖能起到教育病人的目地嗎？看來(lái)做硬件的公司在做軟件上面還是隔行如隔山！

　　cripps這個(gè)移動(dòng)醫療方案給了病人「冷冰冰」的數據，但是沒(méi)有全方位地接觸病人生活的方方面面，也就沒(méi)有有效地鼓勵病人健康地生活。以前臨床證明有效的一些人性化的方法，比如說(shuō)游戲化，與病人家屬溝通，在這里都沒(méi)有實(shí)施。

　　根據筆者本人從事移動(dòng)醫療科研的經(jīng)驗看，我覺(jué)得至少還有一個(gè)重要因素：Scripps試驗中的患者們并沒(méi)有主觀(guān)改變的決心。

　　很多人有慢性病，大部分人也知道按時(shí)吃藥，改變生活方式，會(huì )減輕疾病。可是大家就是不做！現在知道了更詳細的數據也未必肯做。

　　要改變患者的生活習慣，很重要的一步是讓患者與家庭醫生共同做出一個(gè)「我要改變，你來(lái)監督」的決定。

　　如果患者不肯做這個(gè)決定，那其它什么都是空談。從Scripps這個(gè)試驗來(lái)看，患者與家庭醫生的互動(dòng)很少，完全沒(méi)有關(guān)于「改變」的討論。所以患者沒(méi)有任何改變也就不足為奇了。

　　下一步怎么走？

　　其實(shí)在Scripps之前，就有人做過(guò)移動(dòng)醫療的臨床試驗。

　　早在2008年，一家叫WellDoc的公司就臨床試驗過(guò)它為糖尿病患者開(kāi)發(fā)的一款智能手機APP（考慮到蘋(píng)果iPhone是2007年上市的，WellDoc的確是先驅了）。

　　WellDoc在2008年與2011年發(fā)表了兩篇隨機臨床試驗結果，都顯示他們的APP顯著(zhù)降低了患者的A1c。

　　當然WellDoc這樣的研究結果有很重的商業(yè)背景，并不被科學(xué)界重視。這也是大家為什么對Scripps寄予厚望的原因。不過(guò)，把WellDoc與Scripps的研究進(jìn)行比較是很說(shuō)明問(wèn)題的。與Scripps恰好相反，WellDoc沒(méi)有給患者家用血糖計。

　　WellDoc的APP主要作用不是采集數據，而是給患者一個(gè)「虛擬教練」用人工智能與患者交流，鼓勵患者改變生活習慣。這兩者相比，軟件勝過(guò)了硬件，人性化的交流勝過(guò)了「大數據」。

　　電子醫療咨詢(xún)公司ChilmarkResearch最近發(fā)表的一個(gè)研究報告指出，有好幾個(gè)遠程醫療，遠程監控，協(xié)調醫療資源，的臨床試驗都取得了改善健康降低花費的作用。

　　這些試驗的共同點(diǎn)是它們從醫院開(kāi)始，主要面向急性病人（病人更愿意改變現狀），強調醫務(wù)人員與病人的交流。它們不一定用智能手機或者藍牙測量?jì)x器，但是它們更好地考慮了病人的需要。

　　在2015年做的一個(gè)1000人的市場(chǎng)調查也發(fā)現：76%的消費者會(huì )用家用醫療設備，更有84%的消費者希望與家庭醫生一起看這些設備產(chǎn)生的數據以做醫療健康的決定。

　　筆者個(gè)人認為這個(gè)Scripps結果最大的意義，就在于它說(shuō)明了移動(dòng)醫療不是一個(gè)簡(jiǎn)單的干預。

　　有效的移動(dòng)醫療不但需要數據與設備，需要易用的軟件，更需要了解患者的心理，加強與患者的人性化交流。

　　參考文獻

　　cripps臨床試驗結果：https://peerj.com/articles/1554/

　　EricTopol醫生的《顛覆醫療》：http://www.amazon.cn/圖書(shū)/dp/B00HQLAGGE

　　WellDoc的臨床試驗：http://m.care.diabetesjournals.org/content/34/9/1934.full

　　ChilmarkResearch的報告：http://www.chilmarkresearch.com/chilmark_report/migration-to-connected-health-opportunities-and-challenges-in-remote-patient-monitoring/

　　市場(chǎng)調查：https://medium.com/p/8c02069ab965