醫藥企業(yè)在藥品集中采購中面臨的考驗

　　7號文明確了未來(lái)公立醫院藥品集中采購的方向，屬于指導性文件，更多細節需要通過(guò)各地衛生主管部門(mén)的二次規制來(lái)實(shí)現，醫藥企業(yè)未來(lái)的“招投標壓力”將劇增，會(huì )更直接地體現在今后各省市的具體方案中，如當下安徽16+1的帶量議價(jià)采購、20+N的打包配送采購等，可以預判的是2015年這個(gè)“藥品招標的大年”會(huì )有更多新的方式出現。試點(diǎn)方案百家爭鳴、百花齊放將成為現階段藥品集中采購的常態(tài)。

　　⒈最低價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)將遍及全國

　　7號和70號文均提到了省內價(jià)格聯(lián)動(dòng)，并沒(méi)有針對于最低價(jià)聯(lián)動(dòng)作出規定，然而在各省相繼出臺的方案中，我們觀(guān)察到價(jià)格動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)已經(jīng)成為各地政策指定的重要選擇。

　　由此可見(jiàn)，全國藥品價(jià)格一盤(pán)棋、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的大勢已經(jīng)不可阻擋。“國家藥管平臺”的建立和互聯(lián)互通的要求為這一趨勢提供了保障。

　　2醫藥企業(yè)在最低價(jià)動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)下的六重考驗

　　限價(jià)和最低價(jià)格聯(lián)動(dòng)之于醫藥企業(yè)是真正的考驗，它將牽一發(fā)而動(dòng)全局。某省、某試點(diǎn)城市、抑或某醫院一旦價(jià)格失守，都有可能受“蝴蝶效應”影響，像多米勒骨牌一樣，一個(gè)省一個(gè)省地價(jià)格全部倒下。

　　究竟是用價(jià)格換市場(chǎng)，還是用市場(chǎng)保價(jià)格，這兩難的選擇注定成為醫藥企業(yè)在2015年藥品集中采購中的糾結。筆者認為，主要的考驗有六個(gè)方面：

　　一是政府關(guān)系的能力。分類(lèi)采購后各種目錄的進(jìn)入和被進(jìn)入，每個(gè)企業(yè)至少要面對國家或省、地市、醫療機構的三級目錄；

　　二是戰略和戰術(shù)能力。當限價(jià)低于心理預期，是放棄還是堅持；

　　三是企業(yè)勇氣和膽量。最低價(jià)中標的雙信封制，贏(yíng)取了技術(shù)標后，是否中標完全不決定于自己的價(jià)格，而是決定于競品的價(jià)格是否不夠低；

　　四是應變的能力。從原來(lái)不得議價(jià)到現在價(jià)格談判成為一種法定方式，醫藥企業(yè)要快速接受這種新的變化，部門(mén)職能、渠道職能和業(yè)務(wù)代表的職能都需要重新定義；

　　五是預測和市場(chǎng)把握力。招采合一、帶量采購機制下，用價(jià)格是否可以真的換回降價(jià)后所應該對應的數量，企業(yè)需要在真實(shí)和虛擬中作出判斷；

　　六是與醫療機構的關(guān)系。差價(jià)歸醫院的政策方向，將強化醫院在藥品采購中的地位。

　　對現行藥品集中采購政策的思考和建議

　　7和70號文規劃的新一輪的藥品集中采購，較之前的56和64號文更為實(shí)際和嚴謹，分析兩份文件和各地的實(shí)施方案，筆者以為以下問(wèn)題可能會(huì )對實(shí)施效果打折扣。

　　⒈帶量采購與最低價(jià)聯(lián)動(dòng)政策作用相反

　　帶量采購是7、70號文規范的本輪藥品集采的一大特色和亮點(diǎn)。方案的設計符合市場(chǎng)規律，遵循了“量?jì)r(jià)、款價(jià)負相關(guān)”的法則，可謂完美。

　　然而在實(shí)際執行中卻存在兩個(gè)問(wèn)題：

　　一是，各地目前的集采方案和征求意見(jiàn)稿雖然都注明帶量采購，然鮮見(jiàn)真正的數量，帶量采購往往有其名無(wú)其實(shí)。即使有個(gè)別地區有采購量標明，也通過(guò)帶量采購進(jìn)行了議價(jià)，但是這個(gè)量是否能夠實(shí)現最終的采購卻沒(méi)有保障的措施。

　　二是“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”的政策使這一完美的設計大打折扣，首先因為最低價(jià)聯(lián)動(dòng)時(shí)，沒(méi)有“量”的參考，一刀切地以最低價(jià)格作為依據，使得量?jì)r(jià)掛鉤成為一定條件下的量?jì)r(jià)掛鉤，蛻變?yōu)閺娦袎簝r(jià)的手段和降價(jià)的代名詞；其次因為企業(yè)擔心聯(lián)動(dòng)后的影響，在量?jì)r(jià)掛鉤面前不敢輕易的進(jìn)行價(jià)格的調整，使得正常的量?jì)r(jià)關(guān)系發(fā)生扭曲。帶量采購遭遇最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，作用盡失。

　　2藥品集中采購只是一個(gè)手段，承載內涵過(guò)多，不堪重負

　　目前對藥品招標的功能定位賦予了這一工具太多的職能，如破除以藥補醫、抵制商業(yè)賄賂、加強行業(yè)整合重組等，這些效果不是藥品集中采購可以直接實(shí)現的，這樣的定位似乎超越了招標本身的作用，使得招標難以承受之重，而發(fā)生方向的偏離。

　　招標是在質(zhì)量保障的前提下，獲取最合理的交易價(jià)格；通過(guò)藥品招標可以達到降低藥品價(jià)格的目標，然而招標絕不是萬(wàn)能的，近年來(lái)無(wú)論是雙信封，還是談判、直接掛網(wǎng)等措施在降低獨家、專(zhuān)利等藥品價(jià)格方面效果始終不理想；目前各地招標中出現的規定降價(jià)幅度的做法，更是揚湯止沸，是與招標的本質(zhì)相違背的。

　　3沒(méi)有形成醫療機構的正向激勵政策和長(cháng)效機制

　　文件明確提出采購的主體是醫療機構，而規則上醫療機構只擁有目錄的上報和中標品種的選擇權。多年醫改實(shí)踐證明，醫療機構如果不能積極參與的改革，最終的結果都會(huì )大打折扣。

　　7號和70號文與56、64號文一樣，不能激發(fā)醫療機構在藥品集中采購中的積極性；相反之于順價(jià)加價(jià)的地區，在“服務(wù)沒(méi)有上去”的前提下，藥占比、降價(jià)等反而會(huì )影響到醫院的利益，成為負向激勵。

　　只有長(cháng)效的、導向性降低藥品價(jià)格的機制才是可以持續，如按病種付費，可以讓醫療機構更關(guān)注成本。目前各地招標中規定降價(jià)比例、規定限價(jià)的降幅等做法，不科學(xué)，也不可持續。

　　4醫改各利益相關(guān)方參與集采的動(dòng)力不一樣

　　醫改參與者有政府、醫院、醫生、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、患者等，若一項政策有政策紅利，則參與各方就會(huì )積極踐行，反之，就會(huì )走形式、應付了事或者根本不參與。筆者對7和70號文對參與各方的政策紅利、產(chǎn)生原因進(jìn)行了分析。

　　鑒于以上分析，我們建議：

　　1、取消最低價(jià)聯(lián)動(dòng)政策。建立科學(xué)的比價(jià)系統，使量?jì)r(jià)掛鉤、帶量采購這一市場(chǎng)規則可以在藥品采購中發(fā)揮作用。

　　2、讓集中采購性質(zhì)回歸本質(zhì)。鼓勵各種形式的將需求集中起來(lái)以量搏價(jià)的采購行為，在競爭中降低藥品的價(jià)格。

　　3、鼓勵醫療機構參與集中采購的積極性。發(fā)揮醫療機構的主體作用，承認和正確認識醫療機構的趨利本質(zhì)，在政策上引導和監督醫療機構追求效率、效益。

　　4、取消藥品的加成管制。順價(jià)加價(jià)是滋生藥價(jià)虛高和行業(yè)“價(jià)格越高，銷(xiāo)量越大”潛規則的重要原因；零差價(jià)和差別加價(jià)的機制從本質(zhì)上與順價(jià)加價(jià)沒(méi)有區別；取消藥品的加成管制，用市場(chǎng)的方式形成進(jìn)銷(xiāo)價(jià)格，政府通過(guò)宏觀(guān)手段進(jìn)行利潤調控。

　　5、政策紅利要考慮各相關(guān)方。政策是產(chǎn)業(yè)的指揮棒，各相關(guān)方的目標一致才能順利達到目標，如果政策不能帶來(lái)紅利，執行的效果就會(huì )大打折扣。

　　6、堅決取締各省方案中的地方保護條款。地方保護違背的是公平公正的市場(chǎng)規則，容易滋生腐敗，必須堅決的取締才能創(chuàng )造出健康的行業(yè)發(fā)展環(huán)境。（耿鴻武清華大學(xué)醫療健康研究和培訓中心客座教授、劉強中國藥招聯(lián)盟高級研究員）