近期，國家衛計委發(fā)布了《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》和《縣級公立醫院綜合改革督查報告》，與過(guò)去很多那些同樣公開(kāi)發(fā)布、報喜不報憂(yōu)的數字報告相比，這兩份報告很坦誠地指出了公立醫院綜合改革中的問(wèn)題。我們簡(jiǎn)單總結一下，共性問(wèn)題主要是這幾點(diǎn)問(wèn)題：

　　首先是行政部門(mén)領(lǐng)導和組織的問(wèn)題。

　　過(guò)去，我們很難看到權威渠道公開(kāi)明確地指出這些頂層設計和組織方面的問(wèn)題，很多業(yè)內人士說(shuō)“醫改歸根就是政改”，這并不是空穴來(lái)風(fēng)。這次《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出：組織實(shí)施機制尚未理順，改革存在“腸梗阻”。部分地方的機構改革尚未完成，工作還處于磨合過(guò)程中。一些地方改革由分管領(lǐng)導牽頭，對調整利益格局怕承擔改革風(fēng)險，推動(dòng)改革缺乏壓力和動(dòng)力。《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》也指出：“公立醫院改革試點(diǎn)的領(lǐng)導體制和工作機制尚未理順，絕大多數試點(diǎn)城市的公立醫院改革工作都由市政府分管領(lǐng)導牽頭，并未納入到市委全面深化改革的整體框架中去”。將來(lái)，行政部門(mén)如何自我刮骨療傷，效果拭目以待。

　　其次，試點(diǎn)需要更大自主權，主要是價(jià)格調整、收入分配、藥品采購等問(wèn)題。

　　比如，應該“給予試點(diǎn)城市更大的自主權”，“當前最為迫切的是要把價(jià)格調整、收入分配等方面的權力下放給試點(diǎn)城市或落實(shí)試點(diǎn)城市自主權，允許試點(diǎn)城市以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，鼓勵突破政策障礙，為改革的深化創(chuàng )造更多經(jīng)驗”，縣級公立醫院改革則是在“在價(jià)格調整、藥品采購、收入分配、醫保管理體制改革等方面賦予地方更多自主權”。

　　第三，15%的藥品加成只是淺層次改革，藥價(jià)虛高的問(wèn)題依舊明顯。

　　《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》指出，從醫藥方面來(lái)說(shuō)，大部分地區只是將改革重點(diǎn)放在取消15%的賬面藥品加成方面，生產(chǎn)、流通、招標采購等方面的改革進(jìn)展遲緩，藥價(jià)虛高問(wèn)題仍然凸顯。取消15%的藥品加成僅能切斷醫院層面“醫”與“藥”的收入聯(lián)系，不能從根本上破除以藥補醫，更難以解決醫生逐利問(wèn)題。破除以藥補醫必須同步推進(jìn)取消加成、藥品定價(jià)、流通、招標采購機制改革，擠壓藥價(jià)水分，大幅降低虛高藥價(jià)。同時(shí)推進(jìn)基本醫保支付方式改革，引導醫院和醫務(wù)人員規范行為、控制費用。不過(guò)，縣級公立醫院改革并沒(méi)有指出這種問(wèn)題。

　　第四，編制對醫務(wù)人員的實(shí)際影響并未消除。

　　無(wú)論是城市公立醫院還是縣級公立醫院改革，編制的影響并未消除。例如，城市公立醫院改革“雖然多數試點(diǎn)的公立醫院編內和編外人員在績(jì)效考核和獎金分配方面基本沒(méi)有差別，但由于編內外人員在基本工資、事業(yè)發(fā)展和養老待遇等方面的差別，以及部分試點(diǎn)城市對公立醫院財政補助仍與編制數掛鉤等因素，醫院和醫務(wù)人員仍看重編制”，縣級公立醫院改革在編制上有創(chuàng )新，主要是取消編制在獎金、職稱(chēng)等實(shí)際利益方面的差別，“安徽、江西等省創(chuàng )新編制管理方式，實(shí)行編外人員控制數管理，作為購買(mǎi)服務(wù)的依據，編外人員控制數人員不辦理入編手續，與編制內人員在薪酬待遇、職稱(chēng)評定、競爭上崗、崗位交流、科研立項等方面享受同等待遇”。

　　第五，醫保支付的作用發(fā)揮有限。

　　《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出，“支付方式對醫療機構的激勵約束效果有限”，《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》指出，“醫保支付方式改革總體進(jìn)展緩慢，主要原因包括醫療服務(wù)行為的規范性有待提高，醫保經(jīng)辦機構的管理水平和改革動(dòng)力需要加強，缺乏對醫務(wù)人員按照臨床路徑開(kāi)展診療的激勵約束，醫院管理和信息化水平尚不適應改革推進(jìn)等”。

　　第六，醫生對收入的期待和現實(shí)結果存在差距。

　　《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出，“64%的醫務(wù)人員認為與一年前相比，收入有所增加，但其中大多數認為只是少量增加，近3/4的醫務(wù)人員理想中的收入水平為現實(shí)水平的1.5倍以上”。《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》指出，“目前多數城市醫務(wù)人員平均實(shí)際收入水平與預期是相符合的，一些中西部試點(diǎn)城市醫務(wù)人員收入水平有待提高。一些試點(diǎn)城市對公立醫院的工資總額控制缺乏彈性，制約了公立醫院醫務(wù)人員收入水平的提升。除工資水平外，一些醫務(wù)人員之所以對現狀不滿(mǎn)意，主要原因是醫務(wù)人員工作量很大，工作時(shí)間長(cháng)，超時(shí)工作情形普遍，付出與實(shí)際收入有差距，心理不平衡；年輕醫務(wù)人員、護士收入較低；工資結構中基本工資占比偏低，影響了退休后的待遇，灰色收入沖擊醫務(wù)人員道德底線(xiàn)”。

　　城市、縣級改革之間存在微妙但重要的差異

　　除了共性問(wèn)題之外，我們注意到縣級公立醫院和城市公立醫院對某些問(wèn)題認識格局不同。城市公立醫院報告更加注重背后機制的問(wèn)題，比如：談到補償機制的時(shí)候，《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》指出了更多不同補償方式對醫院的影響，以及進(jìn)一步需要解決的問(wèn)題，但《縣級公立醫院綜合改革督查報告》則是強調補償不到位的問(wèn)題。很明顯，注重怎么做要比注重拿到多少錢(qián)，兩者的格局是不一樣的。

　　又比如：取消藥品加成方面，《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》指出了取消藥品加成只是淺層次改革，藥價(jià)虛高的問(wèn)題依舊存在。但《縣級公立醫院綜合改革督查報告》把取消藥品加成看為主要改革成效之一，“全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點(diǎn)縣基本已全面取消”，報告并沒(méi)有大篇幅明確論述“藥品加成只是淺層次改革”，但這是實(shí)際改革過(guò)程中存在的問(wèn)題。

　　此外，縣級公立醫院改革與城市公立醫院改革之間還存在一定程度割裂。比如，《縣級公立醫院綜合改革督查報告》指出：64%的試點(diǎn)縣“患者縣域外就診比例”已控制在15%以?xún)龋?8%的試點(diǎn)縣在10%以?xún)龋具_到了大病不出縣的目標。在縣級公立醫院改革中，這個(gè)數字是當成績(jì)在說(shuō)的，目標是發(fā)揮縣醫院的龍頭作用，減輕大城市醫院的壓力。然而，這種數字控制并沒(méi)有緩解城市公立醫院壓力。《城市公立醫院改革試點(diǎn)評估報告》指出，城市大醫院對優(yōu)質(zhì)醫療資源和患者“虹吸”問(wèn)題，城市公立醫院的工作量也并沒(méi)有因此而減輕。

　　有些數據雖然直接反映問(wèn)題，但有些數據值得再印證。

　　兩份報告均公布了大量數據。一些數據可以反映當前存在的問(wèn)題，比如，患者在大醫院住院費用個(gè)人支付比例普遍超過(guò)50%。但另一些數據是需要再印證的，比如，縣級公立醫院96%的受訪(fǎng)患者對當次就診體驗感到滿(mǎn)意，48%的試點(diǎn)縣在10%以?xún)龋具_到了大病不出縣的目標。

　　（1）城市公立醫院改革

　　截至2014年5月，試點(diǎn)城市取消全部藥品加成的公立醫院（共計115所）減少的賬面加成收入中，調整醫療服務(wù)價(jià)格補償81.44%，增加財政投入補償3.66%，其他渠道（主要是藥商返利）補償7.78%，醫院自己消化7.21%。

　　患者在大醫院住院費用個(gè)人支付比例普遍超過(guò)50%，超過(guò)1/5的患者認為看病貴。

　　醫療收入（不含藥品收入）占業(yè)務(wù)收入的比重穩步提升，2013年較2009年提高了近2個(gè)百分點(diǎn)。

　　獎勵性績(jì)效工資（獎金）占醫務(wù)人員總收入的比重在30%－60%。

　　公立醫院編制數普遍低于人員需求量，編外人員比例已占到總量的1/3－1/2。

　　（2）縣級公立醫院改革

　　近1/4的省份探索推進(jìn)縣級醫院管理體制改革。

　　截至2014年12月1日，全國66%的縣（市）取消了藥品加成，國家試點(diǎn)縣基本已全面取消。

　　2012年以來(lái)，東、中、西部地區省級財政分別投入28.51億元、14.00億元和23.29億元支持改革，共計65.80億元。

　　62.3%的試點(diǎn)縣2013年政府衛生投入占一般性財政支出的比重都高于2012年。

　　約有18%的試點(diǎn)縣能夠保障對縣級醫院基本建設和設備購置資金，超過(guò)60%的試點(diǎn)縣政府全額保障離退休人員費用。

　　57%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按病種付費，13%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按人頭付費，10%的試點(diǎn)縣探索實(shí)施了按床日付費。只有24%的試點(diǎn)縣按病種付費覆蓋患者數占總住院人數的比例超過(guò)了10%。

　　65%的醫務(wù)人員對工作表示滿(mǎn)意，87%的醫務(wù)人員認為改革對解決縣級醫院存在的主要問(wèn)題有作用。

　　64%的試點(diǎn)縣患者縣域外就診比例已控制在15%以?xún)龋?8%的試點(diǎn)縣在10%以?xún)龋具_到了大病不出縣的目標。96%的受訪(fǎng)患者對當次就診體驗感到滿(mǎn)意。