成立醫生工作室、建立醫生聯(lián)盟……2015年，醫生“出走”屢屢成為新聞。

　　早在兩年前，醫生流動(dòng)就曾成為熱門(mén)話(huà)題，自由執業(yè)醫生張強、急診科女超人于鶯等一批醫生，以決絕姿態(tài)徹底從公立醫院離職，探索醫生成為“社會(huì )人”的N種方式。

　　此后，國家不斷出臺政策，鼓勵醫生“多點(diǎn)執業(yè)”，北京、浙江、廣州等地陸續跟進(jìn)具體細則，允許醫生不用從原單位辭職，就可以在不同醫療機構行醫。政策撕開(kāi)一道口子，成為本輪醫生流動(dòng)潮的最主要助推劑，各種形式的“體制內”探索層出。

　　如何讓淤積在公立醫院系統里的醫生流動(dòng)起來(lái)，滿(mǎn)足不同層次的需求，是解決目前中國醫療系統供需矛盾的關(guān)鍵。事實(shí)上，雖然政策至今仍未徹底給醫生自由流動(dòng)松綁（破除醫生的事業(yè)單位人身份），但需求必定產(chǎn)生供給的鐵律，讓醫生的流動(dòng)在管制下以灰色的暗流——飛刀、走穴等方式存在——雖然政策已有松動(dòng)，但這仍然是目前大部分醫生更愿意選擇的、成本更低的流動(dòng)方式。

　　南方周末選取4個(gè)故事，管窺體制內外醫生流動(dòng)的熱度、艱難、爭論、應對。

　　先鋒的“鐵三角”

　　兩年半的時(shí)間里，張強從一個(gè)人，變成了一個(gè)集團。這么做的原因是，他覺(jué)得醫生自由執業(yè)，一個(gè)人裸奔，和體制單打獨斗，挑戰太大了。

　　張強算是中國自由執業(yè)醫生的開(kāi)創(chuàng )者。

　　他以裸奔之姿，離開(kāi)公立醫院體系，已經(jīng)兩年半有余。

　　兩年半的時(shí)間里，張強從一個(gè)人，變成了一個(gè)集團——張強醫生集團。

　　去年7月1日，張強對外宣布成立醫生集團。成立至今，已經(jīng)有6個(gè)專(zhuān)家團隊在運轉，簽約合作的醫療機構，已經(jīng)擴展到上海禾新醫院、上海沃德醫療中心以及上海和睦家3家，均是外資私立高端醫療機構。

　　作為一個(gè)公司而非醫療機構，醫生集團探索的是一種新型的醫生和醫院的關(guān)系——在這個(gè)平臺上，醫生不再是機構的雇員，而是一種契約（勞動(dòng)合同）約束下的“自由人”。

　　醫生集團的首席醫生，和公司簽約后，可以在不同的醫療機構為病人看診、手術(shù)，醫生集團為這些“大拿”醫生配備年輕醫生和專(zhuān)家助理（后兩者是集團雇員），組成醫生團隊。

　　這種醫生、醫生集團和醫院的新型三角關(guān)系，使優(yōu)質(zhì)醫生不再隸屬于或束縛在一個(gè)醫療機構中，最大程度地“榨取”醫生價(jià)值，解決醫患關(guān)系中優(yōu)質(zhì)醫生供給不足的短板。

　　為什么一定需要醫生集團這個(gè)類(lèi)似“醫生經(jīng)紀公司”的組織？醫生不能自己完成和醫院的對接么？

　　張強告訴南方周末記者，是其經(jīng)歷過(guò)的困難和獲得的經(jīng)驗，讓自己在離開(kāi)體制一年多后，有了創(chuàng )辦醫生集團的想法。否則，醫生自由執業(yè)，一個(gè)人裸奔，和體制單打獨斗，困難太多。

　　雖然很少對外人提及，但張強的自由執業(yè)之路諸多磕絆。

　　比如，剛出來(lái)不久，工商、稅務(wù)就找上門(mén)來(lái)，原來(lái)是有人舉報。其當時(shí)簽約在外資醫療機構沃德，自由執業(yè)，不當雇員，也不拿工資，收入完全來(lái)自于診療費用。這就造成了困難，怎么納稅？

　　“當時(shí)不懂，舉報就來(lái)了。”張強說(shuō)，只好請客吃飯、溝通，最后工商部門(mén)建議，成立個(gè)公司吧，有個(gè)法人實(shí)體，就可以納稅了。稅務(wù)局說(shuō)，你們這么大的專(zhuān)家，按一個(gè)月三萬(wàn)塊繳稅吧，“這還是照顧我”。

　　剛出來(lái)執業(yè)時(shí)，進(jìn)賬為零，哪里有三萬(wàn)塊的收入？張強只好自己每個(gè)月打三萬(wàn)塊到沃德的賬上，七七八八扣掉幾千塊，再把剩下的兩萬(wàn)多塊拿回來(lái)。

　　“因為我走過(guò)這樣的路，最知道自由執業(yè)的醫生需要什么”，張強稱(chēng)，醫生集團要做的，就是為自由執業(yè)的醫生服務(wù)，給他們配備好助理、護士團隊。稅收怎么弄、怎么簽約，都幫他們搞定。

　　除了成為醫生保姆，醫生集團最重要的價(jià)值，是幫助醫生打造個(gè)人品牌。在公立醫療體系下，病人找醫院不找醫生，醫生品牌價(jià)值為零。這也是阻礙醫生離開(kāi)組織的重要心理障礙，“沒(méi)有名氣，就不會(huì )有病源。”

　　因為離開(kāi)了公立醫院固定的病源，醫生集團的醫生一開(kāi)始收入都是下降的。張強稱(chēng)目前醫生集團整體上可以收支平衡，病源九成都是醫生集團自己的病人，合作的醫療機構提供的商業(yè)保險病人能占到1成左右。而醫生集團自己的病人中，六成還是靠醫生原有病人的口碑傳播，兩成是其他的醫生介紹，剩下的則是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等其他渠道找到醫生集團。

　　“在國外，最頂尖的醫生絕對不會(huì )成為醫院的雇員，而是自由執業(yè)的”，張強稱(chēng)，在這種關(guān)系下，醫生的薪酬體制也發(fā)生了重大變化，首席醫生不再拿死工資，而是“按勞取酬”，沒(méi)有病人，就沒(méi)有任何收入，有了病人，上不封頂。病人（或保險機構）支付的醫療費用，由醫生、簽約的醫療機構、護士、醫生集團等各自分成。與公立醫院相比，醫生的價(jià)值在收入上得到更大回報，“在公立醫院體系下，醫保所付出給醫生的勞動(dòng)費是百分之十以下。我們這邊可以達到20-30%”，張強稱(chēng)，“醫生勞動(dòng)得到合理回報，以藥養醫不攻自破。”

　　今年6月份，醫生集團引入外部投資，正式完成股份制改造，所有參與的醫生，甚至包括護士、行政人員，符合條件都可以成為公司股東。張強當然還是最大的股東，控制著(zhù)公司走向。

　　雖然相信市場(chǎng)上自由執業(yè)的醫生會(huì )越來(lái)越多，但張強認為更多的醫生在相當長(cháng)一段時(shí)間內不會(huì )成為自由執業(yè)醫生，因為挑戰太大了。

　　“嶺南三劍客”的中間道路

　　醫生工作室是一條暫不離開(kāi)體制的“中間道路”，是要培養另外一個(gè)生態(tài)系統，讓醫生有一個(gè)過(guò)渡。

　　張強徹底離開(kāi)公立醫院的兩年間，醫療逐漸成為資本、政策、技術(shù)的紅海。醫生資源，尤其是優(yōu)質(zhì)醫生資源，成為每個(gè)故事里的稀缺資源。如何讓醫生自由流動(dòng)，探索醫生和機構的關(guān)系模型，成為時(shí)下潮流。

　　“嶺南三劍客”走的是另一條路。他們是廣州三個(gè)不同領(lǐng)域內的醫生：林鋒是中山大學(xué)附屬第六醫院大外科主任兼胃腸外科主任、張子謙是廣州醫科大學(xué)附屬第一醫院的醫師，謝汝石則是中山大學(xué)附屬第六醫院副教授。

　　與張強的“徹底”脫離體制路線(xiàn)不同，三劍客準備聯(lián)手探索一條暫不離開(kāi)體制的“中間道路”——醫生工作室。

　　2015年5月15日，嶺南三劍客醫生工作室宣布開(kāi)張。

　　目前的設想中，以林鋒、謝汝石和張子謙三名醫生為主，各自成立工作室，未來(lái)還會(huì )有更多不同專(zhuān)科的名醫加入，組成醫生工作室集團，進(jìn)行工商注冊。相當于醫生工作室集團是醫院，個(gè)人的工作室是醫院里的專(zhuān)科。例如林鋒工作室，擅長(cháng)的是胃腸腫瘤外科。

　　“張強是一個(gè)醫生一個(gè)醫生地加入，由醫生集團提供助理、護士等團隊服務(wù)，我們是一個(gè)工作室一個(gè)工作室地來(lái)，簽約醫生、護士、助理等，都由工作室負責人自己去遴選。”林鋒說(shuō)。

　　運轉一個(gè)多月以來(lái)，林鋒稱(chēng)自己的工作室已經(jīng)有十幾個(gè)簽約醫生，基本覆蓋了腫瘤學(xué)領(lǐng)域。

　　林鋒在公立醫療體系內當了33年醫生。現在，在中山六院一樓大廳的專(zhuān)家簡(jiǎn)介牌上，林鋒的名字和院長(cháng)并列在最高一排。

　　作為一名主任醫生，他每天早上7點(diǎn)到醫院，晚上10點(diǎn)左右才下班，治療病人，帶學(xué)生、科研、學(xué)術(shù)會(huì )議，周末可能還要飛到外地開(kāi)個(gè)刀，十天半個(gè)月回不了家是常事。但忙碌無(wú)法兌現出應有的物質(zhì)回報，“公立性質(zhì)的醫院，不可能給太高的回報，政府也負擔不起”，林鋒說(shuō)。

　　現實(shí)中，旺盛的市場(chǎng)需求和僵化的醫生聘用體制的矛盾，漸漸生出了醫生界的“飛刀族”。一些有名氣、有資源的專(zhuān)家醫生，利用業(yè)余時(shí)間，到民營(yíng)醫院或其他醫療機構，為病人手術(shù)，患者直接給醫生紅包或飛刀費。“飛刀”都有市場(chǎng)價(jià)，少者上萬(wàn)，多者數十萬(wàn)。“這個(gè)定價(jià)不是醫生自己要的，是病人愿意給的，這就是市場(chǎng)給醫生的定價(jià)。”

　　國外的學(xué)習機會(huì )，則讓林鋒看到不一樣的醫療生態(tài)：與中國公立醫院的行政式管理體系不同，國外的醫院就是一個(gè)平臺，醫生，特別是名醫，并不一定是醫院的雇員。醫院類(lèi)似一個(gè)大商場(chǎng)，可以邀請不同商家（醫生）入駐。

　　這些都讓林鋒重新思考國內的醫療資源配置方式——能不能讓禁錮在公立醫院里的醫生流動(dòng)起來(lái)？滿(mǎn)足不同人群的不同需求，讓有支付能力的需求分流出去，既可以讓公立醫院有限的資源更好地為普通患者服務(wù)，也可以實(shí)現醫生的價(jià)值。

　　這些想法，本是朋友和網(wǎng)友的嶺南三劍客之間早有溝通，但一直未能成行。林鋒說(shuō)，是因為國家對醫生多點(diǎn)執業(yè)的政策一直未能真正放開(kāi)。

　　今年3月份，廣東省衛計委出臺文件，規定醫師要在第一執業(yè)地之外行醫，只需要事先向第一執業(yè)醫院進(jìn)行書(shū)面報備，不再需要醫院審核、同意，接收單位也只需向衛生主管部門(mén)書(shū)面報備，不再需要審批，且執業(yè)地點(diǎn)不限數量。

　　這個(gè)試行文件，極大降低了醫生多點(diǎn)執業(yè)的成本，特別是一些隱形成本，林鋒感覺(jué)，時(shí)機到了。

　　究竟和哪個(gè)醫療機構合作？公立醫院顯然不太現實(shí)，但多方考察的民營(yíng)醫院，也都不滿(mǎn)意，“大部分民營(yíng)醫院口碑很差，醫生愛(ài)惜名聲，都不愿意去”，林鋒說(shuō)。

　　最終，在老同事廖新波的撮合下，三劍客和愛(ài)康國賓董事長(cháng)張黎剛達成了合作。廖新波曾和林鋒、謝汝石在廣東省人民醫院共事，現在的職務(wù)是廣東省衛計委巡視員，常在微博發(fā)言評議推動(dòng)醫改，是醫療界少有的官員微博名人。

　　廖新波告訴南方周末記者，2002年在廣東省人民醫院的時(shí)候就認識張黎剛。今年3月份，張黎剛邀其到新開(kāi)的一個(gè)高端體檢中心指導，廖看到那里環(huán)境很好，病人很少，就提出了可以做醫生工作室的建議。“牽線(xiàn)一個(gè)月不到，他們就告訴我工作室馬上就要誕生了。”

　　之所以最終選擇和愛(ài)康合作，林鋒稱(chēng)一方面因為愛(ài)康是納斯達克上市公司，比較規范，另外就是愛(ài)康的體檢病人有支付能力，愛(ài)康也有進(jìn)一步進(jìn)軍醫療的計劃，雙方訴求比較合拍。

　　雙方合作的具體方式是，由愛(ài)康提供出診場(chǎng)所、客服、基本醫療設備等，醫生工作室的醫生將第二執業(yè)點(diǎn)注冊在愛(ài)康（其擁有醫療牌照），收入分成是按照國際慣例診金雙方對半分。

　　目前工作室診金根據看診醫生的等級，收費500元到2000元不等，林鋒認為，對于有支付能力和需求的人來(lái)說(shuō)，這個(gè)定價(jià)并不高，“很多人找我看病，找黃牛，托關(guān)系，花費不止2000塊，現在只要和工作室預約，就能享受到私密、舒適的看診服務(wù)。”

　　設立在愛(ài)康君安體檢中心的醫生工作室，以歐式風(fēng)格裝修，進(jìn)門(mén)便有更衣室，“讓病人更舒服”。除了看診設備一應俱全，還有一間自助餐廳，剛抽完血的病人可以順便吃點(diǎn)東西。

　　正式運轉一個(gè)多月以來(lái)，林鋒已在這里看了10多個(gè)病人。目前，醫生工作室的業(yè)務(wù)設定，只出門(mén)診，不進(jìn)行手術(shù)和檢查，如果需要繼續手術(shù)和檢查，林鋒會(huì )把他們引導到自己的第一執業(yè)點(diǎn)中山六院。這一方面降低了醫生工作室的風(fēng)險——只看診不手術(shù)，醫療糾紛將極大降低。

　　另外一個(gè)重要的考慮，則是安撫“正東家”。雖然廣東政策明確表示醫生多點(diǎn)執業(yè)無(wú)需第一執業(yè)點(diǎn)批準，林鋒還是充分考慮了“正東家”的感受，剛開(kāi)始籌備就和院長(cháng)打了招呼。

　　林鋒的考慮并不多余，事實(shí)上，雖然國家政策已明確鼓勵，但大部分醫生還是更愿意灰著(zhù)開(kāi)飛刀，而不會(huì )“名正言順”地登記為自由執業(yè)，主要還是不想得罪現在醫院領(lǐng)導。“林鋒他們之所以能出來(lái)，得益于院長(cháng)比較開(kāi)明”，張強對南方周末記者稱(chēng)，否則政策已經(jīng)發(fā)布了那么久，為什么只有一個(gè)醫生工作室敢大張旗鼓地站出來(lái)？

　　廖新波稱(chēng)，六院之所以相對開(kāi)明，也是因為其本身就是在夾縫中求生存。在中大所有附屬醫院中，六院最年輕最無(wú)影響力，缺少好醫生是六院的切膚之痛，所以他們廣納人才，林鋒當年本就是被廣納的人才之一。

　　南方周末記者輾轉聯(lián)絡(luò )中山六院院長(cháng)，但其婉拒了采訪(fǎng)。

　　夾縫中的現實(shí)，讓醫生工作室也引來(lái)質(zhì)疑之音：一方面享受體制內的諸多好處，另一方面在市場(chǎng)上撈錢(qián)，腳踏兩只船。林鋒對此非常反感，“我可以明確地告訴你，走穴、飛刀遠比工作室賺錢(qián)多，而且還安穩”。他說(shuō)，名醫周末是沒(méi)有停的，講課、主持會(huì )議都是有收入的，“搞了這個(gè)工作室，我沒(méi)時(shí)間去飛刀，甚至比以前窮”。

　　6月2日，林鋒還應國務(wù)院醫改辦邀請，專(zhuān)門(mén)遞交了一份關(guān)于醫生工作室的書(shū)面報告，隨后又到人民網(wǎng)做了專(zhuān)訪(fǎng)。6月10日，北京市衛計委也派了調研組到廣州調研。

　　這被解讀為醫生工作室某種程度得到了官方的關(guān)注和認可。

　　林鋒和張強也是朋友，他認為張強很艱難，“一定讓醫生徹底辭職，這難度就大了”。他說(shuō)，醫生工作室是要培養另外一個(gè)生態(tài)系統，讓醫生有一個(gè)過(guò)渡，隨著(zhù)生態(tài)越來(lái)越好，慢慢醫生會(huì )做出選擇，“一定要離開(kāi)體制，不見(jiàn)得是現階段最好的選擇”。